La Prof. Marina Díaz Marsá es médico especialista en Psiquiatría. Jefe de Sección en el Hospital Universitario Clínico San Carlos, donde dirige la sección de Unidades Especiales (Trastornos de la Conducta Alimentaria, Trastornos de la Personalidad, Intervención temprana en Psicosis y Trastorno Mental Grave, Unidad de Suicidio y Unidad de Esketamina) y es la responsable de Humanización. Además, es profesora titular de Psiquiatría en la Universidad Complutense de Madrid y es la responsable de la unidad docente de Psiquiatría del Departamento de Medicina Legal, Anatomía Patológica y Psiquiatría de la misma universidad. Actualmente es la Presidenta de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental.
Su labor investigadora y clínica se ha dedicado a la identificación de marcadores neurobiológicos asociados al trauma y otros aspectos clínicos en los Trastornos de la Conducta Alimentaria, el Trastorno Límite de la Personalidad, la Psicosis de inicio reciente, la Conducta Suicida y la Depresión, fundamentalmente en la mujer. Es co-investigadora principal del grupo G12 del CIBERSAM y del Grupo de Estudio de los Trastornos Impulsivos de la Fundación del HCSC. Ha publicado más de 250 artículos en revistas en revistas de alto impacto en el campo de la Psiquiatría y un numeroso número de capítulos de libro. Ha formado parte de los expertos en el diseño de las estrategias de Salud Mental y ha dirigido las estrategias para para los Trastornos de la Conducta Alimentaria tanto del Ministerio de Sanidad como de la Comunidad Autónoma de Madrid.
¿El hecho de que hoy hablemos más de salud mental está ayudando a detectar mejor los problemas o corremos el riesgo de convertir en enfermedad cualquier tristeza, frustración o ansiedad?
Respuesta.- Creo que están ocurriendo las dos cosas. Hablar más de salud mental ha sido positivo: ha contribuido a reducir el estigma, a que muchas personas pidan ayuda antes y a visibilizar problemas que durante mucho tiempo permanecieron ocultos. Pero existe un riesgo que me preocupa especialmente: confundir el malestar emocional propio de la vida cotidiana con una enfermedad mental.
La tristeza, la frustración, la ansiedad ante determinadas situaciones o la desmotivación son respuestas humanas normales ante pérdidas, dificultades o cambios. No todo sufrimiento es una enfermedad y no todo sufrimiento necesita una intervención médica inmediata. El problema aparece cuando ese malestar es intenso, persistente, difícil de controlar y empieza a deteriorar de forma significativa la vida de la persona. Ahí debemos ser capaces de reconocer una posible enfermedad y actuar precozmente.
“Tenemos que honrar el sufrimiento humano sin medicalizarlo y reservar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad mental para quienes estamos preparados para realizarlo”
De hecho, una de las responsabilidades de la psiquiatría es precisamente establecer esa frontera mediante una valoración clínica rigurosa. Si llamamos “trastorno mental” a cualquier experiencia desagradable, corremos además el riesgo de trivializar enfermedades graves como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión mayor, la anorexia o determinados trastornos de personalidad.
Tenemos que honrar el sufrimiento humano sin medicalizarlo y reservar el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad mental para quienes estamos preparados para realizarlo.
Después de la pandemia se habló mucho de una crisis de salud mental. ¿Qué problemas han persistido y hasta qué punto existe realmente un empeoramiento estructural?
Respuesta.- La pandemia fue un enorme amplificador de problemas que ya estaban presentes. Aumentó la demanda asistencial, hizo mucho más visible la importancia de la salud mental y ayudó a reducir el estigma, pero también se produjo un incremento de problemas como ansiedad, depresión y trastornos de la conducta alimentaria.
Ahora bien, debemos ser rigurosos y no decir simplemente que “toda la sociedad está más enferma”. Lo que sí estamos viendo es una combinación de factores de riesgo que pueden favorecer un deterioro de la salud mental: falta de conciliación familiar, la llamada “sociedad del cansancio” que no crea vinculos seguros familliares, acoso escolar, consumo de tóxicos ( cannabis ), mal uso de las redes sociales , incertidumbre económica y laboral , soledad, menor tiempo para las relaciones personales, presión por el rendimiento, y una exposición constante a estímulos y comparación social.
A esto se añade un problema asistencial muy importante: tenemos más demanda y no disponemos de suficientes profesionales para responder adecuadamente. España continúa teniendo un déficit importante de psiquiatras respecto a otros países europeos, y esta situación limita la posibilidad de hacer una Psiquiatría de prescisión y centrada en el paciente, con tiempo suficiente para la evaluación, la psicoterapia, la prevención y el seguimiento.
Por eso, más que hablar únicamente de una “sociedad enferma”, hablaría de una sociedad sometida a más factores de vulnerabilidad y con una demanda de atención en salud mental mucho mayor.
¿Cuáles son las principales señales de alarma que deberían llevarnos a consultar con un profesional?
Respuesta.- La principal señal de alarma es un cambio mantenido respecto al funcionamiento habitual de una persona. Cuando alguien deja de ser como era, cuando pierde interés por aquello que antes le motivaba, empieza a aislarse, cambia de manera persistente sus hábitos de sueño o alimentación, disminuye su rendimiento académico o laboral o presenta una irritabilidad que antes no tenía, debemos prestar atención.
También son importantes el aumento del consumo de alcohol, cannabis u otras sustancias, las conductas impulsivas, la desesperanza, los cambios bruscos de comportamiento y, especialmente, las autolesiones o las verbalizaciones relacionadas con la muerte.
No debemos esperar necesariamente a que exista una situación extrema para pedir ayuda. La detección precoz y al abordaje multidisciplinar es una de las mejores herramientas que tenemos en Psiquiatría, porque permite intervenir antes de que el problema se cronifique o produzca un deterioro importante. La psiquiatría ha avanzado mucho precisamente en esta dirección: identificar antes, intervenir antes y favorecer la recuperación y la reintegración social.
Y hay algo que quiero subrayar: cuando una persona habla de muerte, de no querer seguir viviendo o de hacerse daño, siempre debemos tomarlo en serio y debemos aconsejarle que busque ayuda profesional.
¿Qué está ocurriendo con la salud mental de los jóvenes? Se habla de más ansiedad, autolesiones, trastornos alimentarios e ideación suicida.
Respuesta.- Es una de las cuestiones que más nos preocupa. Estamos observando una importante demanda de atención por ansiedad, depresión, autolesiones, trastornos de la conducta alimentaria y problemas relacionados con las relaciones, la identidad o el rendimiento académico. Al mismo tiempo, también existe una mayor capacidad de detección y una menor tolerancia social hacia el sufrimiento no atendido, por lo que parte del incremento de la demanda refleja también que estamos identificando mejor estos problemas.
La adolescencia es además una etapa especialmente vulnerable desde el punto de vista neurobiológico y psicológico. A los factores individuales y familiares se suman ahora un entorno digital muy intenso, la comparación social permanente, la búsqueda de aprobación, el ciberacoso y la exposición a contenidos potencialmente perjudiciales. El consumo de cannabis y otras sustancias, así como la soledad y la falta de espacios de relación familiar, son también factores que debemos tener presentes.
Por eso necesitamos intervenir mucho antes: educación emocional, detección en los centros educativos, regular el acceso a las redes sociales, prevención del acoso, promoción de la resiliencia y acceso rápido a profesionales cuando aparecen los primeros síntomas.
“(…) no se trata de demonizar la tecnología. La digitalización también ofrece herramientas muy interesantes para la prevención, el seguimiento y la intervención en psiquiatría. El objetivo debe ser conseguir un uso saludable y compatible con el sueño, las relaciones personales y el funcionamiento cotidiano”
¿Qué sabemos realmente sobre el uso intensivo de pantallas y redes sociales y su relación con la salud mental?
Respuesta.- Tenemos cada vez más evidencia de que determinados patrones de uso intensivo o problemático se asocian con peor salud mental, pero debemos evitar afirmaciones simplistas del tipo “el móvil causa depresión”. La relación es mucho más compleja y, en muchos casos, bidireccional.
Importa cuánto tiempo se utilizan las pantallas, pero también para qué, cuándo y qué están desplazando. El uso nocturno puede perjudicar el sueño; las redes pueden favorecer comparación social, exposición a contenidos dañinos o ciberacoso; y un exceso de tiempo conectado puede restar espacio al ejercicio físico, al contacto presencial, al descanso y a las relaciones familiares. Ya hemos señalado en otras ocasiones la importancia del uso nocturno de dispositivos en los problemas de sueño, que a su vez pueden relacionarse con ansiedad, depresión y dificultades de regulación emocional. Ademas el uso de las pantallas puede modificar los patrones cerebrales de respuesta ( más impulsividad y menos capacidad de atención y concentraccion ) así como alterar gravamente la identidad de los adolescentes en un momento en el que estan conformando su personalidad y sus valores.
Por tanto, no se trata de demonizar la tecnología. La digitalización también ofrece herramientas muy interesantes para la prevención, el seguimiento y la intervención en psiquiatría. El objetivo debe ser conseguir un uso saludable y compatible con el sueño, las relaciones personales y el funcionamiento cotidiano. En este sentido , la Plataforma Control Z , en la que participa la SEPSM, recomienda no hacer uso de smartphones antes de los 16 años para asegurar un adecuado desarrollo neuropsicológico y físico.
¿Pueden los adultos exigir un uso saludable de la tecnología a los adolescentes cuando ellos mismos están permanentemente conectados?
Respuesta.- Es difícil pedir a los adolescentes algo que los adultos no somos capaces de hacer. Los padres somos modelos de conducta y el ejemplo tiene una enorme importancia.
Por eso creo que el abordaje no debería centrarse únicamente en establecer un número de horas de pantalla. Hay que establecer unas normas familiares: proteger las horas de sueño, evitar los dispositivos durante las comidas, favorecer los espacios de conversación y reservar momentos de relación presencial sin teléfonos.
La familia sigue siendo una estructura protectora fundamental frente a muchos problemas de salud mental, por ello la necesidad de conciliación es una hecho prioritario. Necesitamos recuperar tiempo de convivencia y de conversación, y eso implica también que los adultos revisemos nuestros propios hábitos digitales.
¿Cómo distinguir entre tristeza, malestar emocional y una depresión?
Respuesta.- La tristeza es una emoción humana normal. Podemos estar tristes porque hemos perdido a alguien, porque una relación ha terminado, porque hemos tenido un fracaso o porque atravesamos una situación difícil. El malestar emocional puede ser algo más intenso y mantenido en el tiempo pero con las herramientas propias del sujeto y con el apoyo de familiares y amigos puede abordarse sin necesidad de tratamiento.
La depresión es otra cosa. Es un trastorno clínico en el que existe un conjunto de síntomas afectivos, cognitivos, físicos y conductuales que persisten en el tiempo y producen un deterioro significativo en la vida de la persona. Pueden aparecer pérdida de interés y placer, alteraciones del sueño y del apetito, dificultades de concentración, sentimientos de culpa o inutilidad, desesperanza y, en algunos casos, ideación suicida. Siempre require un tratamiento farmacológico, psicoterapéutico o ambos.
Por eso es tan importante la valoración clínica. La depresión no es simplemente estar muy triste, pero tampoco debemos esperar a que una persona esté completamente incapacitada para reconocer que necesita ayuda.
La psiquiatría tiene precisamente la responsabilidad de hacer ese diagnóstico diferencial y valorar, en cada caso, qué intervención es necesaria: psicológica, farmacológica, social o una combinación de ellas. La enfermedad mental tiene un origen biopsicosocial y su abordaje debe ser igualmente integral.
¿Han cambiado los perfiles de los trastornos de la conducta alimentaria? ¿Se están viendo a edades más tempranas?
Respuesta.- Los trastornos de la conducta alimentaria siguen afectando especialmente a adolescentes y mujeres jóvenes y continúan siendo enfermedades potencialmente graves, tanto por sus consecuencias físicas como por su elevada asociación con otros problemas psiquiátricos y con riesgo suicida. Hay que recordar que los TCA son una forma de manejar un malestar profundo que la persona intenta “tapar “ mediante el control de la ingesta y el peso.
Estamos viendo perfiles cada vez más diversos. No podemos pensar únicamente en la imagen clásica de una adolescente con bajo peso. Existen pacientes con diferentes pesos corporales, hombres afectados, personas adultas y presentaciones clínicas diversas con mas impulsividad , más antecedentes traumáticos, con autolesiones y con más conductas suicidas.
Además, el entorno digital ha introducido una exposición prácticamente constante a determinados ideales corporales, dietas restrictivas, ejercicio extremo y contenidos que pueden favorecer conductas alimentarias patológicas en personas vulnerables. Ultimamente la llegada de los agonistas del tratamientos GLP-1 para el tratamiento de la obesidad han incrementado de forma peligrosa la cultura de la delgadez extrema con la grave repercussion que ello puede tener en los adolescentes
Por eso la prevención y la detección precoz son fundamentales. No debemos esperar a que exista una gran pérdida de peso para sospechar un trastorno de la conducta alimentaria.
¿Deberíamos invertir mucho más en prevención en salud mental? ¿Qué sería realmente prevenir?
Respuesta.- Sin duda. La prevención debería ocupar un lugar mucho más importante. No podemos construir un sistema de salud mental basado fundamentalmente en atender a las personas cuando ya están enfermas.
“Estamos normalizando una forma de vida basada en la disponibilidad permanente, la hiperconectividad, la comparación constante, la falta de sueño, la sobreestimulación y la reducción del tiempo dedicado a las relaciones presenciales”
Necesitamos educación emocional y en salud mental desde los centros educativos, programas de prevención del suicidio, programas de detección e intervención precoz precoz, prevención del consumo de cannabis y otras sustancias, promoción del sueño, ejercicio físico y relaciones sociales saludables. También necesitamos formar a profesores y profesionales de atención primaria para reconocer lo antes possible las señales de alarma. Estas medidas de prevención y detección temprana forman parte de una estrategia que hemos defendido reiteradamente.
Pero la prevención no puede ser únicamente individual. Hay que actuar también sobre los determinantes sociales: conciliación , regularizar uso de redes , evitar el acoso escolar , precariedad, soledad y falta de redes de apoyo.
No podemos pedir a las personas que sean resilientes mientras construimos entornos cada vez más exigentes, hiperconectados y con menos tiempo para descansar y relacionarnos.
¿Qué cosas estamos haciendo como sociedad sabiendo que perjudican nuestra salud mental?
Respuesta.- Estamos normalizando una forma de vida basada en la disponibilidad permanente, la hiperconectividad, la comparación constante, la falta de sueño, la sobreestimulación y la reducción del tiempo dedicado a las relaciones presenciales. Y sabemos que el sueño, el aislamiento social, el consumo de sustancias y determinados patrones de uso de las redes pueden actuar como factores de riesgo para diferentes problemas de salud mental.
También estamos perdiendo espacios de descanso y de desconexión. Parece que debemos estar siempre produciendo, respondiendo mensajes, informados y disponibles. Y eso tiene un coste. Necesitamos recuperar tiempo para dormir, para hacer ejercicio, para relacionarnos cara a cara, para estar en contacto con la naturaleza y, sencillamente, para no hacer nada.
Por otra parte , estamos inmersos en una sociedad narcisitas donde se tolera poco la vulnerabilidad y los limites personales lo que conlleva una hiperexigencia y explotación desmedida que puede ir en detriment de la salud mental.
No obstante, tampoco debemos caer en la idea de que todos nuestros problemas son consecuencia del estilo de vida y que, por tanto, las enfermedades mentales son simplemente una construcción social. La psiquiatría debe mantener una mirada biopsicosocial: las enfermedades mentales tienen componentes biológicos, psicológicos y sociales, que necesitan diagnóstico y tratamiento especializado.
El gran reto es conseguir ambas cosas: una psiquiatría innovadora, científica, médica y humanista, capaz de tratar adecuadamente la enfermedad mental, y una sociedad que haga más fácil conservar la salud mental.
Cuidar la salud mental no debería consistir únicamente en tratar a las personas cuando enferman; debería consistir también en construir una sociedad en la que sea más fácil no enfermar. Y de esa sociedad formamos parte todos
