Estrabismos asociados a la edad o a ciertas complicaciones de cirugías visuales, entre otras situaciones, han aumentado los casos de esta patología visual en la población adulta.
Rosario Gómez de Liaño, responsable de la Unidad de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, -una de las de mayor especialización de la sanidad pública española- y profesor titular de Oftalmología de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), quería ser oftalmóloga, y más concretamente estrabóloga, desde los 6 años de edad. Nada raro teniendo en cuenta que pertenece a una reconocida saga de oftalmólogos españoles y que creció en un ambiente familiar en el que su padre, Fernando Gómez de Liaño, uno de los ‘padres’ de la Oftalmología Pediátrica y de la Estrabología españolas, supo trasladar una importante huella, personal y formativa, en esta especialista.
«Mi padre me dio unas zapatillas para correr«, zapatillas que Rosario Gómez de Liaño ha sabido aprovechar y con las que sigue haciendo camino. Su liderazgo en el campo de la Oftalmología Infantil se ha reflejado como presidente de la Sociedad Española de Oftalmología Pediátrica (SEEOp), presidente de la Sociedad Europea de Estrabismo (ESA) y de la Internacional Strabismological Association (ISA). Actualmente es vicepresidente de la International Pediatric Ophthalmology and Strabismus Council (IPOSC).
A sumar entre los más recientes logros de esta profesional destaca el haber sido galardonada con la Conferencia Leonard Apt en el último Congreso de la Academia Americana de Oftalmología (AAO), dentro del Día de la subespecialidad de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo, celebrado en Chicago. Se ha convertido así en el primer oftalmólogo no norteamericano que es seleccionado para impartir esta conferencia, que se celebra cada dos años. Aquí, Gómez de Liaño presentó las innovaciones en la anestesia tópica en cirugía de estrabismo y la relevancia que tiene, sobre todo, «en pacientes con diplopía y en personas de edad avanzada», y cuyo uso se ha convertido en rutinario, con las indicaciones precisas, en la Unidad que dirige y en la que se atiende a una media 300 pacientes, niños y adultos, semanalmente.
Así pues, en sus casi 40 años de trayectoria profesional, Gómez de Liaño ha sido testigo directo de importantes cambios que han hecho avanzar a esta subespecialidad. A su juicio, la progresiva y elevada especialización de los profesionales ha permitido que actualmente se sepa y pueda tratar de manera precoz a los niños y, paralelamente, que se puedan prever más eficazmente, por estudiarlos antes, factores de riesgo que pueden hacer que los estrabismos se descompensen.
Hace años, en la consulta se atendían fundamentalmente a niños con estrabismos. Sin embargo, en estos momentos, «tenemos muchos menos niños con esta alteración visual porque acuden antes a consulta, existe un mejor conocimiento profesional y disponemos de mejores técnicas que permiten detectar las alteraciones más adecuadamente. La detección precoz ha permitido que se apliquen las medidas adecuadas de forma más temprana para intentar que los niños no acaben haciendo estrabismos o tengan ojos vagos menos intensos».
Así, explica que actualmente se están dando nuevos perfiles. El control precoz en los niños está provocando una reducción de los pacientes infantiles que se someten a una intervención quirúrgica, dando paso a un significativo aumento de pacientes adultos que acuden por problemas derivados de un estrabismo, como puede ser la visión doble o diplopía .
Nuevos tiempos, nuevos pacientes
«Han aparecido nuevos perfiles. Por ejemplo, los dispositivos móviles provocan la descompensación de muchos estrabismos por el enorme esfuerzo visuales de cerca que requiere numerosas horas frente a estos dispositivos. Ahora se intervienen estrabismos asociados al exceso de visión de cerca que antes no se operaban. Por otro lado, cada vez existen más cirugías necesarias para la correcta visión pero que, a veces, resultan en pequeñas complicaciones estrabológicas, como visiones dobles».
Alude además a otro actual perfil de estrabismo: el de los supervivientes de ictus o de accidentes de tráfico, por ejemplo, con parálisis óculo-motoras. Son dipoplías asociadas a alteraciones neurológicas que requieren atención médica. Finalmente, otro perfil que últimamente se observa con mucha frecuencia se centra en «personas mayores a los que se les degeneran las fascias intermusculares. En estos casos, los músculos ya no están equilibrados, por lo que presentan estrabismos denominados asociados a la edad».
La prueba de estos cambios se reflejan en datos de un estudio realizado por oftalmólogos de la unidad que coordina Gómez de Liaño. En el análisis se observó que en el año 2002, la edad media de la consulta de adultos era de 42 años; en 2010 era de 52 años y en 2022 era de 62; es decir que «el número de patologías que aparecen y que acuden a consulta, porque se demanda más calidad de vida, va aumentando. Un ejemplo: si una persona con 62 años ve doble, no puede conducir. Va a demandar una solución. La especialización profesional y la tecnología permiten una detección precoz en los niños, por lo que hay menos estrabismo y menos ojo vago en estos. Pero, por otro lado, se incrementa la patología del adulto, fundamentalmente la de pacientes que con diplopía».
Anestesia tópica, un paso beneficioso
Este hecho enlaza directamente con el que ha sido el tema de su intervención en la Coferencia Leonard Apt -primer médico que obtuvo la certificación en Pediatría y Oftalmología y uno de los grandes fundadores de la Asociación Estadounidense de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo (AAPOS)-, centrada en la anestesia tópica en cirugía de estrabismo. Sus principales beneficios apuntan a personas que presentaron estrabismos infantiles que se descompensan con el tiempo por razones varias, aquellas que presentan ciertas alteraciones derivadas de una cirugía, así como el estrabismo asociado a la edad.
Tradicionalmente, explica Gómez de Liaño, las cirugías de estrabismo se llevan a cabo con anestesia general porque la local, al tratarse de niños, resulta más inviable para el acto quirúrgico. Sin embargo, el aumento de casos de adultos -cuyas cirugías también se realizaban con anestesia general-, motivó que se fueran estudiando los beneficios de implantar la anestesia tópica.
Basada actualmente en el uso tópico de clorhidrato de tetracaína y lidocaína, su principal beneficio es que facilita «afinar hasta conseguir que el resultado final sea eliminar la visión doble». Esta realidad ha seguido una evolución que ha pasado, primero, por el uso de las suturas ajustables: «se operaba a los pacientes y se les dejaba con un pequeño hilo mediante el cual se introducían las modificaciones oportunas a las 24 de la intervención». Más tarde, surge la posibilidad de realizar esta misma acción de forma intraoperatoria, «operando al paciente sin anestesia general y llevar a cabo las modificaciones necesarias en el quirófano. El paciente, gracias a la anestesia tópica, está despierto y se pueden realizar los cambios que se consideren necesarios».
La ventaja no sólo revierte en la cirugía en sí misma y/o para el cirujano oftalmológico. Es evidente que, por ejemplo, para un anciano de 92 años que se va a operar de estrabismo, la anestesia tópica le brinda beneficios relacionados también con su estado general de salud en el sentido de eliminar riesgos potenciales de la anestesia general. «El hecho de operarse con tópica -unas gotas anestésicas en los ojos-, anima a muchos ancianos a operarse y evita, por otra parte, el que tenga que llevar un prisma, que es, en muchos casos, la alternativa a la cirugía».
Según Gómez de Liaño, los oftamólogos italianos han sido los pioneros en el uso de la anestesia tópica, pero en lo que se refiere a volumen quirúrgico, España es de los países más desarrollados. En estos momentos, en 4 de cada 5 intervenciones de estas características que se llevan a cabo en el Hospital Clínico de Madrid se utiliza anestesia local.
Indicaciones protocolizadas
Sobre los protocolos de indicación de este tipo de anestesia, la especialista expone: persona adulta, a partir de los 16-18 años, y que se trate de una cirugía estandarizada. En este apartado detalla: «existen cirugías muy complejas, porque el campo quirúrgico también lo es ya que existen cirugías previas, o aquellas que requieren mucha tracción. En estos casos se suele recurrir a anestesia general. Pero, en cualquier caso, la selección del paciente es esencial, tanto para su derivación a anestesia local como para general».
En la conferencia pronunciada en Chicago, Gómez de Liaño se preguntaba; ¿todo paciente es válido, por tanto, para anestesia tópica? Ansiedad elevada, características específicas individuales o personas con umbral de dolor difícil de controlar, parecen no ser aptas.
En cualquier caso, recalca la cirugía con anestesia tópica «no debe resultar doloroso». En este sentido, una encuesta entre pacientes realizada por esta profesional señalaba que sólo un 10% preferiría una anestesia general si tuvieran que volver a someterse a cirugía. «Este porcentaje no aludía al dolor -algunos dicen que notan algo en un momento puntual y otros señalan no notar nada-, sino porque prefieren no enterarse de nada de lo que ocurre durante el acto quirúrgico».
En cuanto a las novedades y el futuro de la Oftalmología Pediátrica y la Estrabología, Gómez de Liaño señala que «es fascinante lo que avanza la Medicina. Y cada vez más». En su ámbito concreto, el desarrollo en materiales y tecnologías para el análisis de los estrabismos ha supuesto una importante ayuda. Y enumera alguno de ellos: el simple hecho de disponer de aparataje para graduar a bebés, cámaras para visualizar fondo de ojo de una manera muy precisa y que permiten detectar casos en fases muy tempranas, dispositivos de videoculografía para medir las desviaciones en todas las posiciones de mirada, así como la OCT que visualiza las torsiones o pequeñas alteraciones en el fondo de ojo que justifican por qué no están desarrollando la visión, la resonancia magnética, que ha enseñado por qué hay ciertos estrabismos derivados de las fascias musculares.
Diagnóstico precoz y preciso y nuevas cirugías adaptadas
«Los avances en diagnósticos han sido muy relevantes y han venido de la mano de nuevas tecnologías. Pero, la innovación continúa también en concretar indicaciones más precisas para cirugía dependiendo de las características clínicas del paciente, así como seguir desarrollando nuevas técnicas quirúrgicas para las nuevas formas de estrabismo que se están produciendo. El abordaje quirúrgico está en continuo desarrollo. Diría que cada diez años operamos de una manera distinta, más específica y adecuada a cada paciente«.
El futuro aparece «cada vez más técnico, pero desde luego sin perder el factor humano porque es esencial para decidir qué actuaciones se deben seguir en cada persona. Cada vez vemos en las consultas a pacientes con una mayor variedad de características, por lo que es necesario introducir muchos más datos médicos, con exploraciones más elaboradas y precisas y que se ajustan a cada una de las necesidades de nuestros pacientes».
