La EMA respalda la aprobación de resmetirom, el primer fármaco para esteatohepatitis metabólica, que afecta a uno de cada cuatro adultos y es causa principal de cirrosis y cáncer.
Actualmente no existen tratamientos aprobados para la esteatohepatitis metabólica pero la situación puede cambiar muy pronto. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha emitido una opinión positiva sobre resmetirom, el primer tratamiento farmacológico destinado a frenar la progresión de la esteatohepatitis metabólica, conocida como hígado graso.
«Mi valoración es 100% positiva. Los hepatólogos estamos expectantes de poder tratar esta epidemia que sufre el 25% de la población general», señala Vanesa Bernal, vocal de la Junta Directiva de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), miembro del Registro HepaMET de la AEEH y especialista del Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
«La esteatosis metabólica es la enfermedad hepática crónica más frecuente y la principal causa de cirrosis, cáncer hepático y necesidad de trasplante hepático junto al alcohol», recuerda.
Por este motivo, Bernal destaca que el fármaco cubre una laguna terapéutica importante: «Hasta la fecha no existe ningún tratamiento aprobado para estos pacientes y solo les podemos recomendar perder peso, una pauta que la mayoría de pacientes ya ha recibido por otros especialistas y que normalmente no han conseguido de forma duradera. Esto aumenta su frustración y el estigma que sufren«, expone.
Eficacia y seguridad
Resmetirom actúa como un agonista selectivo del receptor beta de la hormona tiroidea en el hígado, lo que mejora la función de las mitocondrias y favorece la oxidación de ácidos grasos, con lo que «disminuye la esteatohepatitis y la fibrosis de forma directa e indirecta».
«Es el único fármaco hasta la fecha que ha conseguido estos resultados. Por este motivo, en Estados Unidos consiguió la aprobación acelerada el año pasado y los resultados mostrados en vida real replican a los del ensayo», señala la hepatóloga.
En el ensayo clínico pivotal Maestro, el fármaco demostró superioridad frente a placebo en los dos objetivos primarios: la resolución de la inflamación sin empeoramiento de la fibrosis y la reducción de al menos un grado de fibrosis sin empeorar la esteatohepatitis.
«Estas diferencias significativas se consiguieron en solo un año de tratamiento, un dato muy importante dado que un 20% de los pacientes con hígado graso presentan inflamación y de estos, un 40% desarrollan fibrosis, que puede derivar en cirrosis y cáncer hepático en un periodo de tiempo variable», señala Bernal. «Cambiar el pronóstico de esta enfermedad potencialmente grave en el primer año de tratamiento es espectacular».
Además, afirma la experta, «es muy seguro, incluso en pacientes con cirrosis ya establecida». Los efectos secundarios observados son en su mayoría leves y transitorios, como náuseas y diarrea.
Acceso
Aunque el aval de la EMA es una noticia esperanzadora, la extensión de la enfermedad plantea retos de cara a la disponibilidad del tratamiento. «Probablemente, el principal escollo sea el número elevado de pacientes que podrían ser candidatos», advierte Bernal. «Esto condicionará su coste y el acceso. Nos encontramos ante un reto de salud pública similar al que vivimos hace una década con la aparición de los antivirales de acción directa para la hepatitis C«.
Explica que en el ensayo clínico pivotal, se incluyeron pacientes con esteatosis metabólica y fibrosis significativa y avanzada sin llegar a cirrosis hepática (grado 2 y 3). «Por ello, el tratamiento debería ir enfocado a estos pacientes con el objetivo de frenar la progresión de la enfermedad y no llegar a la fase de cirrosis hepática».
Es esta fase, agrega, la que se asocia a mayor riesgo de complicaciones, cáncer hepático y muerte. Además, «actualmente se está desarrollando un ensayo en pacientes con cirrosis hepática por lo que esperamos poder utilizarlo en un futuro en estos pacientes».
Otros medicamentos
Resmetirom no es el único avance en el abordaje farmacológico del hígado graso. La investigación en nuevos tratamientos se ha acelerado tras años de fracasos. El agonista del GLP-1 semaglutida, ampliamente usado en diabetes y obesidad, ha demostrado resultados prometedores.
La experta recuerda que aunque la mayoría de efectos adversos asociados a esta familia de medicamentos son leves, pueden provocar que los pacientes no toleren el fármaco. En este sentido, advierte de que en el estudio que avala su potencial indicación para hígado graso, la dosis que se empleó de semaglutida era mayor de la que la que se utiliza para la diabetes.
«Detrás de este análogo vienen los dobles y triples agonistas, fármacos que además del efecto GLP-1 asocian otros efectos que podrían superar su eficacia en esta indicación», resalta.
20 fracasos en 20 años
Resmetirom representa un hito en el desarrollo farmacológico en esta área, en la que encontrar el éxito no ha sido fácil. Le experta explica que el principal motivo por el que se ha tardado tanto en desarrollar un medicamento eficaz para el hígado graso es que «es una enfermedad tremendamente compleja«.
Indica que intervienen múltiples factores (metabólicos, genéticos y ambientales) y vías metabólicas (grasa, inflamación y fibrosis hepática) «que hacen que la investigación dirigida a dianas específicas no consiga buenos resultados y por ello en los últimos 20 años han fracasado en el intento más de 20 moléculas».
A lo que Bernal añade el reto del desarrollo clínico: «Los ensayos clínicos para esta enfermedad son muy costosos en tiempo y dinero, ya que precisan reclutar a muchos pacientes, realizarles, en varias ocasiones, pruebas invasivas como la biopsia hepática, y alcanzar un seguimiento prolongado para poder objetivar resultados».
Alto impacto en salud pública
El hígado graso no alcohólico es un problema sanitario de primer orden. Su prevalencia crece de la mano de la obesidad y la diabetes tipo 2.La llegada de fármacos puede revolucionar la práctica diaria de los hepatólogos «El cambio de paradigma va a ser drástico», comprende la portavoz de la AEEH.
«El hígado graso se ha banalizado y es ahora, que su prevalencia alcanza cifras de epidemia y empezamos a ver sus consecuencias, cuando empezamos a preocuparnos», observa.
Precisamente la asociación ha publicado el Plan Nacional de Salud Hepática: reto 2032, que promueve la identificación precoz de los pacientes con riesgo de fibrosis hepática y facilitar el acceso al tratamiento.
«En el Plan Nacional de Salud Hepática proponemos que en atención primaria se evalúe el hígado graso como otro factor de riesgo cardiovascular más y se implemente el FIB4, un marcador no invasivo del riesgo de fibrosis hepática, en las analíticas rutinarias que se realizan a estos pacientes. Esto nos permitirá seleccionar a los pacientes de riesgo para completarles el estudio y pautarles tratamiento si es preciso», detalla Bernal.
