Numerosos estudios confirman que los iSGLT2 reducen hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, frenan la progresión de la enfermedad renal, disminuyen la mortalidad y mejoran la calidad de vida, además de favorecer una leve pérdida de peso y una reducción de la presión arterial.
Por su parte, los agonistas del GLP-1, inicialmente desarrollados como antidiabéticos, destacan por su potente efecto en la pérdida de peso y su acción cardiovascular. «Mientras los iSGLT2 protegen sobre todo frente a la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal, los agonistas del GLP-1 reducen los eventos ateroscleróticos como el infarto o el ictus», aclara Botana.
Estos fármacos también muestran beneficios en enfermedades asociadas a la obesidad, como el hígado graso y la apnea del sueño. Sin embargo, mientras que los iSGT2 pueden prescribirse «sin grandes restricciones» según el endocrinólogo, la financiación de los GLP-1 está limitada a pacientes con un IMC superior a 30 y control glucémico insuficiente.
Obesidad
Aunque cualquier pérdida de peso mejora el estado metabólico, solo una reducción superior al 10% y mantenida en el tiempo logra modificar la historia de la enfermedad y reducir la mortalidad asociada, pero alcanzar este objetivo suele requerir fármacos o cirugía bariátrica. Botana indica que en pacientes con diabetes tipo 2 que cumplen los criterios de financiación, los agonistas del GLP-1 ya permiten alcanzar pérdidas significativas y sostenidas, con mejoras notables en el control metabólico.
Gracias a los GLP-1, el control del peso ha pasado a ocupar un lugar central en el manejo de la diabetes tipo 2. «Por primera vez disponemos de medicamentos capaces de lograr reducciones del 15% al 20% del peso», resalta Pérez. Estas pérdidas se acompañan de mejoras en el control glucémico, la presión arterial y el perfil lipídico, además de una reducción de eventos cardiovasculares. «En la diabetes tipo 2 tratar la obesidad no es un complemento, sino parte esencial del tratamiento«.
Pérez afirma que la combinación de agonistas del GLP-1 e inhibidores del SGLT2 potencia sus efectos y beneficios. «Hoy la elección terapéutica en la diabetes tipo 2 ya no se basa solo en el control de la glucosa, sino en el perfil global de riesgo de cada paciente, con un enfoque integral orientado a prevenir complicaciones antes de que aparezcan».
Novedades
Dentro de la familia de los agonistas del GLP-1 se esperan más novedades. Destaca orforglipron, la primera molécula oral no peptídica de esta clase, que elimina las limitaciones de administración de la semaglutida oral, que requiere tomarse en ayunas. Los ensayos muestran buen control glucémico y pérdida de peso significativa, con indicaciones previstas tanto para diabetes tipo 2 como para obesidad, aunque su potencia sería algo inferior a los inyectables, comprende el experto de la SEEN.
Se esperan además nuevos fármacos incretínicos de acción dual y triple, como retatrutida (GLP-1/GIP/glucagón), que ha logrado reducciones de peso superiores al 24% y mejoras notables del control glucémico, junto a otros poliagonistas como survodutide y los agentes dirigidos al FGFR. «Estos avances nos acercan a una medicina personalizada basada en fenotipos, donde el tratamiento se adapta al perfil de riesgo, aterosclerótico, de enfermedad renal o hepática metabólica, de cada paciente», observa Botana.
Pérez prevé que los agonistas del GLP-1, los poliagonistas y los iSGLT2 ocuparán la primera línea en diabetes tipo 2, y que su uso temprano podría prevenir la enfermedad en personas con obesidad o prediabetes. El futuro, añade, pasa por combinaciones de fármacos capaces de abordar de forma simultánea distintos parámetros cardiometabólicos, reflejo de una «medicina más integral y centrada en la persona, cuyo objetivo no es solo controlar la glucosa, sino mejorar la salud metabólica global».
En insulinoterapia, los próximos avances son las insulinas basales de administración semanal, como icodec, ya aprobada en Europa. También se investiga la combinación de la insulina semanal con semaglutida, lo que simplificaría el tratamiento y facilitaría la adherencia.
Diabetes tipo 1
Los principales avances con la insulina, piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 1, pasan por las insulinas basales semanales así como las insulinas ultrarrápidas para el control de la glucemia pospandrial. «Aunque ya existen formulaciones eficaces, aún es necesario optimizar su farmacocinética para lograr una absorción más rápida y una duración del efecto más corta», destaca Botana.
María José Picón, vicepresidenta de la SED, explica que las rápidas actúan cada vez con mayor inmediatez, mientras que las lentas presentan un efecto más plano y sostenido. El objetivo es imitar la secreción fisiológica del páncreas, mantener niveles estables de glucosa y reducir el riesgo de hipoglucemias.
Prevenir la diabetes
La investigación en diabetes tipo 1 avanza hacia la prevención. Teplizumab, un anticuerpo monoclonal anti-CD3 aprobado en Estados Unidos y que acaba de obtener luz verde de la agencia europea EMA, ha demostrado retrasar unos 25 meses la aparición de la enfermedad en personas en fase 2 (con anticuerpos positivos pero sin hiperglucemia). «Es el primer tratamiento con este objetivo y se están desarrollando otros, lo que abre la puerta a una verdadera revolución en detección y prevención», defiende Botana.
En España, indica, «son casos contados» de pacientes que han accedido al tratamiento con este biológico. El experto expone que es una enfermedad que suele debutar de forma «brusca», lo que dificulta intervenir en fases tempranas. Por este motivo, indica que se están definiendo criterios de selección y se están impulsando programas de cribado, así como la creación de un registro nacional para identificar a personas con mayor riesgo.
Son los primeros pasos para actuar en fases preclínicas, lo que representa, a juicio de Picón, un cambio de paradigma. «Comprender los mecanismos inmunológicos que se desencadenan años antes del debut de una diabetes permite pensar en dianas terapéuticas que aborden el problema en su raíz y no solo sus consecuencias. Probablemente, en los años venideros el tratamiento de la diabetes sea algo más que sustituir una hormona que el cuerpo no produce».
Los avances en fármacos y tecnología avanzan en paralelo, pero se tiende a la convergencia, apunta Picón. «Si conseguimos retrasar la aparición de la diabetes, que curse con niveles de glucosa más estables y predecibles porque seamos capaces de preservar parte de función de la célula beta, los algoritmos de control de los sistemas de infusión lo tendrán más fácil para conseguir niveles de glucosa normales la mayor parte del tiempo», expone.
