El síndrome cardiopulmonar causado por el hantavirus Andes arranca de forma súbita y requiere una actuación rápida en centros con capacidad de ECMO.
Una pasajera francesa del crucero Hondius MV se encuentra en estado crítico porque sufre la forma más grave de insuficiencia cardiopulmonar por hantavirus y requiere respiración asistida mediante un pulmón artificial (ECMO). Se trata de una mujer de 65 años con patologías previas. Se espera que el dispositivo alivie la presión sobre los pulmones y el corazón lo suficiente para darles tiempo a recuperarse. No obstante, Xavier Lescure, especialista en enfermedades infecciosas del Hospital Bichat de París, donde está ingresada, ha señalado que se trata de “la etapa final de los cuidados paliativos”.
El actual brote está causado por el virus Andes (ANDV) que, tal y como expone a DM Antonio Ramos, especialista en medicina interna y miembro del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) “es el único representante de la familia Hantaviridae para el que se ha documentado la transmisión de persona a persona, y no de forma accidental sino a través de contactos estrechos y prolongados”. Esta singularidad biológica tiene una “base experimental relevante”, ya que, a diferencia del virus Puumala (PUUV) y el Hantaan, “el ANDV es resistente al efecto antiviral de la saliva humana, lo que podría explicar por qué el tracto respiratorio superior o las secreciones pueden actuar como vehículo en la transmisión interhumana, mecanismo que no se ha observado en otras cepas”.
Desde el punto de vista clínico, también se aprecian diferencias significativas y, en palabras de Ramos, “la comparación con el Puumala es ilustrativa”. Puumala la cepa más prevalente en Europa y causa principalmente nefropatía epidémica, una forma moderada de fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR) cuya letalidad es inferior al 1%. “Los pacientes presentan afectación renal, trombocitopenia y un curso generalmente autolimitado con recuperación completa en semanas”, explica el internista. En cambio, la cepa Andes “produce el Sociedad Española de Medicina Interna (SCPH), una entidad clínica marcadamente más grave, con compromiso respiratorio agudo, edema pulmonar no cardiogénico y colapso hemodinámico“. La diferencia “en el órgano diana -riñón frente a pulmón- no es trivial: el fallo respiratorio agudo es una de las principales causas de mortalidad en UCI y evoluciona en horas, sin margen para medidas paliativas”.
La tasa de letalidad del síndrome cardiopulmonar por hantavirus causado por ANDV oscila entre el 35% y el 50% según las series. Según los datos del brote del MV Hondius, se sitúa en torno al 38% (con 3 fallecidos hasta el 13 de mayo)”.
Ramos señala que el cuadro clínico del ANDV puede esquematizarse en dos fases. “La fase prodrómica, con una duración de entre 3 y 7 días, se caracteriza por fiebre alta, cefalea intensa, mialgias generalizadas y síntomas gastrointestinales -náuseas, vómitos y dolor abdominal-, que con frecuencia orientan inicialmente hacia un diagnóstico de gastroenteritis o síndrome gripal”. La ausencia de signos respiratorios en este estadio constituye “una de las principales causas de demora diagnóstica”.
En segundo término, puede aparecer la fase cardiopulmonar, que “se instala de forma brusca y puede evolucionar en pocas horas“. En esta etapa más grave, el “elemento cardinal es el distrés respiratorio agudo secundario al aumento de la permeabilidad vascular pulmonar, con edema intersticial bilateral visible radiológicamente”. A diferencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) convencional, “el patrón radiológico del hantavirus muestra predominio intersticial con líneas B de Kerley y engrosamiento peribronquial de distribución central”. Simultáneamente, aparece “inestabilidad hemodinámica, taquicardia e hipotensión que pueden progresar a shock cardiogénico”. Asimismo, “la trombocitopenia grave y la leucocitosis con desviación izquierda son hallazgos analíticos frecuentes”. Por último, “en los casos más graves, el fallo orgánico múltiple -con afectación renal y hepática añadida- determina el pronóstico final”. En este sentido, el experto de la SEMI subraya que la velocidad de deterioro clínico “hace que la ventana terapéutica para instaurar soporte en UCI sea muy estrecha”.
Soporte intensivo precoz y ECMO
En lo que se refiere a las opciones terapéuticas, el internista aclara que, de momento, no existe ningún tratamiento antiviral específico aprobado para el ANDV ni para el síndrome cardiopulmonar por hantavirus. “La piedra angular del manejo sigue siendo el soporte intensivo precoz: oxigenoterapia de alto flujo, ventilación mecánica invasiva ante el fallo respiratorio, vasopresores para mantener la perfusión tisular y, en los casos más críticos, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), que ha demostrado mejorar la supervivencia en algunas series de casos graves. La diálisis está indicada cuando existe compromiso renal añadido”.
En cuanto a los antivirales, la ribavirina es “el único fármaco que ha mostrado cierta eficacia contra hantavirus”, ya que ha demostrado “reducir la mortalidad en la fiebre hemorrágica con síndrome renal causada por el virus Hantaan cuando se administra en las primeras 24-48 horas de síntomas”. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados específicamente para el síndrome pulmonar por hantavirus americano “no han reproducido ese beneficio, y su uso en el ANDV permanece en el terreno de la decisión clínica individualizada fuera de ficha técnica“. El favipiravir, otro inhibidor de la ARN polimerasa, “ha demostrado in vitro actividad frente al virus Hantaan comparable a la ribavirina, y ambos fármacos combinados mostraron eficacia sinérgica en modelos experimentales, aunque la traslación clínica es aún limitada”.
Antivirales
A corto y medio plazo se divisan dos opciones prometedoras. Por un lado, anticuerpos monoclonales neutralizantes dirigidos frente a las glucoproteínas de superficie del ANDV. “Recientes trabajos han logrado mapas estructurales del complejo proteico que el virus utiliza para infectar las células del hospedador, lo que ha permitido identificar epítopos diana para candidatos vacunales y para terapias de anticuerpos”. En modelos murinos, estas vacunas candidatas indujeron respuesta neutralizante.
Por otro lado, se están investigando agentes inmunomoduladorescomo el tocilizumab “para mitigar la respuesta inflamatoria descontrolada que subyace al daño pulmonar severo, aunque su evidencia es aún preliminar”. Asimismo, se están explorando plataformas de ARNm similares a las que se utilizaron durante la pandemia de covid-19. Ramos comenta que en Europa y América no existe ninguna vacuna aprobada para uso en humanos, mientras que China y Corea del Sur disponen de vacunas inactivadas frente a cepas asiáticas “con eficacia moderada”.
El especialista concluye que el manejo óptimo del ANDV en 2026 “sigue dependiendo de la precocidad del traslado a UCI y de la instauración del soporte hemodinámico y respiratorio”. En este sentido, subraya la importancia del factor tiempo y de disponer de los recursos adecuados: “Cada hora de retraso en el ingreso en un centro con capacidad de ECMO se traduce en un aumento significativo del riesgo de mortalidad“.
