A medida que las mujeres navegan por los sofocos, los problemas de sueño y el cambio de cintura, hay otro cambio más tranquilo que a menudo puede ocurrir durante la perimenopausia y la posmenopausia que merece tanta atención: la salud del corazón.
Mientras que las mujeres a menudo se preocupan más por los signos visibles de la mediana edad y la menopausia, son menos conscientes de los cambios ocultos en las grasas sanguíneas, los vasos sanguíneos y el metabolismo que pueden aumentar silenciosamente el riesgo futuro de enfermedades cardiovasculares, la principal causa de muerte en las mujeres en todo el mundo.
Las mujeres en su perimenopausia (es decir, desde el momento en que los períodos comienzan a ser más erráticos hasta un año después de la pérdida completa de la menstruación) y la posmenopausia se vuelven más vulnerables a las enfermedades cardiovasculares porque la caída de los niveles de estrógeno desencadena un cambio desfavorable en las grasas sanguíneas, la distribución de la grasa corporal, la presión arterial, el control de la glucosa y la inflamación.
Este cóctel inoportuno empuja el corazón y las arterias bajo tensión adicional. A finales de los años 50 y 60, el riesgo cardiovascular de muchas mujeres se aproxima, y en algunos aspectos supera al de los hombres de la misma edad, aunque el patrón y el momento de la enfermedad difieren entre hombres y mujeres.
Metabolismo de lípidos simplificado
Nosotros denominamos “metabolismo lipídico” a la forma en que nuestros cuerpos manejan las grasas: desde cómo las absorbemos de los alimentos, hasta cómo se mueven a través de la sangre, se almacenan y se utilizan para la energía que nuestros órganos y células necesitan.
Debido a que la grasa no se disuelve en agua, el cuerpo la empaqueta en pequeñas partículas llamadas lipoproteínas que viajan en nuestro torrente sanguíneo. Las partículas de LDL transportan colesterol a los tejidos; cuando hay demasiado LDL, o las partículas son pequeñas y densas, pueden entrar más fácilmente en las paredes de las arterias y ayudar a formar placas. Las partículas HDL trasladan el colesterol de vuelta de los tejidos y las paredes de las arterias al hígado para su eliminación, por lo que a menudo se les llama colesterol “bueno”. Sin embargo, su calidad y función importan tanto como su cantidad.
¿Qué cambios en la peri y postmenopausia?
El estrógeno tiene importantes efectos protectores en el sistema cardiovascular: ayuda a mantener el LDL (el llamado colesterol malo) más bajo, apoya el HDL saludable (“colesterol bueno”), mejora la forma en que los vasos sanguíneos se relajan y modula la inflamación.
Alrededor de la transición menopáusica, la producción de estrógeno ovárico cae bruscamente, y esto a menudo se asocia con un cambio rápido en varias vías metabólicas en lugar de un proceso de envejecimiento lento y suave que quizás esperaríamos.
Grandes estudios muestran que alrededor y después de la menopausia, las mujeres desarrollan un colesterol total y LDL más alto, mientras que las partículas de HDL que son más pequeñas y menos efectivas para eliminar el colesterol de las arterias se vuelven más predominantes. Los triglicéridos, un tipo de grasa que circula en nuestra sangre actuando como una de las principales reservas de combustible de nuestro cuerpo, también aumentan después de la menopausia. Esta combinación de grasas crea lo que llamamos un perfil más “aterogénico” o que promueve la placa aterosclerótica. Cuando demasiadas de estas grasas circulan en el torrente sanguíneo, pueden acumularse en las arterias con el tiempo, contribuyendo al desarrollo de placas grasas que pueden reducir gradualmente el espacio para que la sangre fluya. Eventualmente, a veces se rompen y desencadenan un coágulo, lo que aumenta el riesgo de enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares.
Al mismo tiempo, las mujeres tienen más probabilidades de desarrollar otros factores de riesgo cardiovascular:
- Aumento de peso, especialmente alrededor del abdomen
- Presión arterial más alta
- Resistencia a la insulina.
Todo lo anterior aumenta aún más el riesgo cardiovascular.
Los estudios modernos sobre la recolección de metabolitos que circulan en nuestro torrente sanguíneo (metabolómica) confirman que más de la mitad de los cambios metabólicos relacionados con la menopausia se producen en moléculas relacionadas con los lípidos, vinculando estrechamente esta transición hormonal con el riesgo cardiovascular.
¿Cómo se comparan los riesgos de las mujeres con los de los hombres?
Antes de la menopausia, las mujeres generalmente tienen un menor riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular que los hombres, ayudado en parte por niveles más altos de estrógeno y perfiles lipídicos más favorables en general.
Los datos de grandes cohortes muestran que las mujeres premenopáusicas tienen un colesterol total y LDL más bajo que los hombres de la misma edad, junto con una presión arterial ligeramente más baja y un mejor control de sus niveles de glucosa.
Después de la menopausia, esta ventaja se reduce o incluso desaparece.
En un estudio muy grande realizado con británicos, las mujeres posmenopáusicas en realidad tenían un colesterol total y LDL más alto que los hombres de edad similar, a pesar de las tasas más bajas de otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la hipertensión y la diabetes.
Clínicamente, las mujeres tienden a desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) aproximadamente de 7 a 10 años más tarde que los hombres, pero su riesgo se acelera bruscamente después de la menopausia y finalmente converge.
Las mujeres también son más propensas a ciertas presentaciones de enfermedades cardíacas, como la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (donde el corazón parece que está bombeando normalmente en las exploraciones, pero está demasiado rígido para relajarse y llenarse adecuadamente entre latidos), y la angina microvascular (malestar en el pecho causada por problemas en los pequeños vasos sanguíneos del corazón). Estas formas de enfermedades cardíacas han sido históricamente poco reconocidas y poco estudiadas.
Enfoques actuales: cambios en el estilo de vida y medicamentos para reducir los lípidos
En todos los sexos, los fundamentos de la prevención cardiovascular son los mismos:
- No fumar
- Una dieta rica en alimentos vegetales y baja en grasas trans
- Actividad física regular
- Sueño adecuado
- Control de peso.
Para las mujeres peri y posmenopáusicas, las directrices hacen hincapié en controlar la presión arterial, el colesterol y la glucosa, y actuar temprano si estos son anormales, porque el riesgo puede aumentar rápidamente durante este tiempo.
Las estatinas siguen siendo el medicamento principal para reducir el colesterol LDL y prevenir eventos cardiovasculares en personas con mayor riesgo. Los grandes metaanálisis muestran claros beneficios en mujeres y hombres para la prevención secundaria (después de un evento cardiovascular como un derrame cerebral).
Para la prevención primaria (antes de que ocurra cualquier evento), la evidencia de beneficio en las mujeres es menos sólida que en los hombres, y algunos análisis sugieren que las reducciones absolutas del riesgo pueden ser menores. Sin embargo, esta sigue siendo un área activa de investigación. Independientemente, las mujeres que cumplen con los criterios establecidos para las estatinas siguen siendo menos propensas que los hombres a recibirlas o a permanecer en terapia, una brecha de implementación importante que se extiende a otras clases de medicamentos para reducir los lípidos, como se discute a continuación.
Terapia hormonal menopáusica (MHT)
Durante muchos años, se pensó que el estrógeno era una terapia protectora del corazón, pero los ensayos clínicos y su análisis general han pintado un panorama más complejo. La MHT se prescribe principalmente para aliviar los síntomas problemáticos de la menopausia: sofocos, sudores nocturnos y síntomas vaginales, y también ayuda a prevenir la pérdida ósea y las fracturas. No es una píldora de prevención del corazón, pero su relación con el riesgo cardiovascular es relevante para cualquier mujer que la esté considerando.
Nuestra comprensión de la MHT y el corazón ha cambiado sustancialmente en las últimas dos décadas. Los primeros ensayos a granel sonaron la alarma, pero estudiaron en gran medida a las mujeres que comenzaron las hormonas a los 60 años, mucho después de la menopausia, utilizando formulaciones más antiguas. Cuando los datos se reanalizaron por edad en el momento de inicio del tratamiento, y los estudios más recientes se centraron en mujeres más cercanas a la menopausia, surgió una imagen más tranquilizadora: para las mujeres sanas que comienzan la MHT antes de los 60 años o dentro de unos 10 años de su período final, los riesgos cardiovasculares parecen bajos.
Algunos estudios sugieren posibles ventajas cardiometabólicas, pero la evidencia de beneficios clínicos duros, como menos ataques cardíacos o menor mortalidad, sigue siendo inconclusa, y por lo tanto, la MHT no se recomienda como estrategia de prevención cardiovascular.
El tiempo y la formulación importan.
El MHT moderno utiliza estradiol en dosis bajas, preferiblemente a través de la piel (parches o cremas) en lugar de tomarlo por vía oral, ya que el estrógeno transdérmico evita el hígado y evita el aumento de los factores de coagulación asociados con las preparaciones orales. Comenzar las hormonas alrededor de la época de la menopausia parece muy diferente de comenzarlas a finales de los 60 o 70, cuando el riesgo cardiovascular de referencia ya es mayor.
Las directrices actuales de las sociedades de la menopausia en América del Norte y Europa recomiendan un enfoque personalizado: usar la dosis efectiva más baja, revisar los riesgos regularmente y tomar decisiones conjuntamente con un médico que entienda tanto los síntomas menopáusicos de una mujer como su perfil cardiovascular.
A finales de 2025, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos comenzó a eliminar las amplias advertencias que habían vinculado la MHT con enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y demencia en todos los ámbitos, describiendo esas etiquetas antiguas como engañosas cuando se aplican a mujeres sanas de 50 años (este cambio regulatorio ocurrió después de que se recopilara la literatura primaria para este artículo). La advertencia más destacada que queda es para el cáncer de endometrio con terapia solo con estrógeno en mujeres que todavía tienen útero, lo que subraya la importancia de usar un progestágeno adecuado junto con el estrógeno en esos casos.
Terapias cardiometabólicas más nuevas
Varias clases de medicamentos más nuevas ofrecen herramientas adicionales prometedoras, especialmente para mujeres con obesidad, diabetes o colesterol muy alto.
Los agonistas del receptor del péptido-1 similares al glucagón (GLP-1 RA), como la semaglutida, se desarrollaron por primera vez para la diabetes, pero ahora también se utilizan para la obesidad. Un amplio análisis de ensayos clínicos encontró que las RA GLP-1 reducen la presión arterial y disminuyen el riesgo de infarto de miocardio, con efectos neutros en el accidente cerebrovascular. El ensayo histórico SELECT mostró que la semaglutida semanal (a 2,4 mg) redujo los principales eventos cardiovasculares en aproximadamente un 20% en personas con obesidad y ECV existentes, pero sin diabetes, un avance que ya está cambiando las pautas clínicas.
Para las personas cuyo LDL permanece alto a pesar de las estatinas toleradas al máximo, las moléculas dirigidas a PCSK9 (anticuerpos monoclonales) pueden reducir el LDL en alrededor del 50-60% y se ha demostrado que reducen aún más los eventos cardiovasculares.
Análisis recientes específicos de género indican que mujeres y hombres logran reducciones de LDL similares y beneficios cardiovasculares de estos medicamentos.
Desafortunadamente, al igínera con las estatinas, las mujeres tienen algunas menos probabilidades de recibirlas en la práctica, lo que ilustra una brecha de tratamiento persistente entre las clases de medicamentos hipolipemiantes que justifica una atención urgente.
¿Hacia dónde se dirige la investigación?
La tendencia es hacia un enfoque más personalizado.
Las prioridades actuales incluyen una mejor comprensión de cómo los cambios de lípidos y metabolitos relacionados con la menopausia se traducen en la formación de placa, e identificar qué mujeres tienen mayor riesgo para que la prevención pueda ser más personalizada. También hay un llamado a más ensayos diseñados desde el principio para responder a preguntas específicas del sexo, incluido el uso óptimo de estatinas, GLP-1 RA, inhibidores de PCSK9 y MHT en diferentes etapas menopáusicas, particularmente grandes ensayos controlados aleatorios impulsados para detectar diferencias en eventos clínicos (ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, muertes) que pueden establecer si las señales cardiovasculares prometedoras pero no concluyentes observadas en estudios que utilizan sustitutos como puntos finales y estudios observacionales se traducen en evidencia sólida que está cambiando las pautas.
Por ahora, el mensaje clave es que la enfermedad cardiovascular no es solo una “enfermedad del hombre”, y que la peri y posmenopausia es una ventana crucial para analizar sus factores de riesgo, ajustar su estilo de vida y dieta y, cuando sea apropiado y con la recomendación de su especialista médico, usar medicamentos basados en la evidencia para proteger su corazón y vasos sanguíneos a largo plazo.
FUENTE: The Conversation
