La atención primaria, aunque valiosa, no es la única palanca que mueve la salud de la población
En marzo, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) publicó su informe anual al Congreso sobre la política de pago de Medicare. Los datos relacionados con el pago de los médicos son claros: por cada métrica que rastreamos, la atención primaria en Estados Unidos está teniendo éxito, y lo ha sido durante años. Casi todos los beneficiarios de Medicare tienen un proveedor de atención primaria (PCP). Más de tres cuartas partes pueden ver a su PCP en dos semanas. Los pacientes en entornos rurales tienen menos problemas para encontrar un PCP y tiempos de espera aún más cortos. Los servicios y el gasto en códigos de evaluación y gestión están aumentando, y la compensación entre los PCP está aumentando más rápido que el resto del campo.
Sin embargo, esto va en contra de la narrativa generalizada de que invertir más en atención primaria es la clave para resolver la crisis de atención médica estadounidense.
Todos hemos visto los gráficos que comparan la esperanza de vida de los Estados Unidos con otros países desarrollados y los gráficos que muestran nuestro gasto casi el doble que el de sus pares. Pero la esperanza de vida es un instrumento crudo. Cuando los investigadores desagregan la brecha de mortalidad entre los Estados Unidos y las naciones pares, la historia que surge no es una de acceso inadecuado a la atención primaria. Como sistema de atención médica, los Estados Unidos en realidad se desempeñan notablemente bien: las tasas de vacunación, las pruebas de detección del cáncer y el manejo de la diabetes y la hipertensión están por encima del promedio en comparación con nuestros pares.
En cambio, los datos muestran que la menor esperanza de vida está impulsada en gran medida por causas externas: drogas, alcohol, suicidio, homicidio y accidentes de tráfico. Las condiciones que impulsan nuestro exceso de mortalidad son crónicas, conductuales y socialmente determinadas, y para las decenas de millones que no tienen seguros o están poco asegurados, las causas se agravan por barreras que ningún hospital, clínica o médico puede esperar que solucionen. Están, en el sentido más incómodo, aguas arriba de la clínica.
Este no es un argumento en contra de la atención primaria. Pero hay una diferencia significativa entre que la atención primaria es valiosa y que la atención primaria es la única palanca que mueve la salud de la población. La evidencia disponible apoya a la primera, no a la segunda. Los países que superan a nosotros en los resultados de salud no tienen más visitas de atención primaria per cápita; tienen menos pobreza, menos violencia, mejores viviendas y un acceso más equitativo a todo el espectro de la atención médica.
Sin embargo, nuestro aparato político no ha lidiado seriamente con esta distinción. En cambio, ha construido una competencia de suma cero en el corazón del pago del médico, una en la que el único camino para levantar la atención primaria es tomar de cualquier otra especialidad médica. Debido a que la lista de honorarios de los médicos debe permanecer neutral en el presupuesto, cualquier aumento en la atención primaria viene, aritméticamente, a expensas de la atención especializada. Esto no es un defecto de diseño. Es el diseño de nuestro sistema de pago de Medicare roto.
Y durante más de una década, la defensa de la reforma del reembolso de la atención primaria ha procedido como si los especialistas del otro lado de ese libro mayor fueran simplemente obstáculos que superar, en lugar de proveedores cuyos servicios los pacientes también necesitan.
Las consecuencias ahora son visibles en los datos de MedPAC, aunque han atraído mucha menos atención. Las puntuaciones de Evaluación del Consumidor de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS) muestran una disminución del acceso del paciente a los especialistas, un hallazgo respaldado por otras encuestas y los propios grupos de enfoque de MedPAC. Para los pacientes con enfermedades complejas y multisistémicas, la atención primaria es necesaria, pero no suficiente. Los retrasos en el acceso de los especialistas pueden significar diagnósticos retrasados, mayor agudeza en la presentación y mayor utilización de los recursos.
Hay algo profundamente paradójico en un sistema que celebra la mejora de las métricas de acceso a la atención primaria, mientras que los pacientes que más necesitan una evaluación de subespecialidades están esperando más tiempo para obtenerla. El paciente con hipertensión bien controlada que no puede acceder a un nefrólogo antes de que la función renal se deteriore no ha sido bien atendido por nuestra inversión en atención primaria. Tampoco el paciente cuyo cáncer de mama exige un equipo coordinado de oncólogos quirúrgicos, de radiación y médicos, pero espera meses antes de que ese equipo se reúna. Cada uno simplemente ha encontrado la crisis en una puerta diferente.
El problema no es que estemos invirtiendo en atención primaria. El problema es que hemos aceptado una premisa falsa, que el único camino hacia un país más saludable pasa por la oficina de atención primaria, y hemos construido una arquitectura de pago a su alrededor que socava activamente el acceso a la atención más amplia que los pacientes necesitan.
Resolver la crisis sanitaria en los Estados Unidos requerirá enfrentar opciones mucho más difíciles que reajustar un plan de tarifas: una inversión significativa en las condiciones sociales y económicas que determinan si las personas se enferman en primer lugar; una contabilidad honesta de lo que la medicina puede y no puede arreglar; y un sistema de pago que deje de tratar el acceso de especialistas como un lujo y comience a reconocerlo como un componente esencial de la infraestructura funcional de atención médica.
La atención primaria está teniendo éxito. Eso debería ser una buena noticia. El hecho de que Estados Unidos no sea más saludable nos dice algo importante, no sobre la atención primaria, sino sobre lo mal que hemos diagnosticado mal el problema.
Cristóbal P. Childers, M.D., Ph.D., es oncólogo quirúrgico de la Universidad de Washington y dirige el Laboratorio de Investigación de Pagos y Resultados (PAYOR), que estudia cómo los sistemas de pago influyen en el comportamiento del médico y los resultados de los pacientes. Tomás C. Tsai, M.D., M.P.H., es cirujano general y gastrointestinal y director médico de investigación de políticas de salud para el Colegio Americano de Cirujanos. Es profesor asociado de cirugía en la Escuela de Medicina de Harvard y codirector del Laboratorio de Calidad y Resultados de la Atención Médica en Harvard T.H. Escuela de Salud Pública Chan.
