En niñas y niños de México consultados en atención pública por apendicitis aguda complicada, la implementación de una serie de medidas para acelerar la recuperación posoperatoria (protocolo ERAS, enhanced recovery after surgery) luego de una apendicectomía abierta se asoció con menor estadía hospitalaria que la observada con manejo tradicional y sin mayor número de complicaciones.[1]
Así lo determinó una investigación publicada en la revista Pediatric SurgeryInternational, que posicionó el protocolo ERAS como una opción viable, eficaz y óptima para la realidad asistencial mexicana.
“Es un protocolo fácil de implementar con múltiples ventajas para el paciente, el equipo médico y los sistemas de salud”, aseguró a Medscape en español la Dra. Gabriela Ambriz González, médica cirujana pediatra, jefa del Departamento de Cirugía Pediátrica Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, que en Guadalajara depende del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), e integrante del equipo autoral de la publicación.
La especialista señaló que en México la mayoría de los sistemas de salud está sobresaturada y con limitaciones tanto en recursos humanos como económicos. Además, mencionó que la estadía hospitalaria luego de la cirugía puede acompañarse de mayor riesgo de complicaciones asociadas y no asociadas al evento quirúrgico.
“Mientras más pronto sea el egreso menos riesgo de complicaciones existen; por otra parte, se tiene la disponibilidad de atender pacientes que no pueden ingresar a las unidades médicas por falta de camas”, agregó.
La investigación de referencia consistió en un ensayo clínico aleatorizado conducido en el citado centro hospitalario durante el segundo semestre de 2022 que incluyó un total de 40 pacientes menores de 17 años (edad promedio: 8 años; sexo masculino: 70 %) que consultaron por apendicitis aguda complicada y transitaron una apendicectomía abierta, con media de duración de los síntomas antes de la llegada a emergencias de 47 horas y 85 % presentaba apéndice perforado.
Veinte participantes recibieron como manejo posquirúrgico un protocolo ERAS modificado de tres días que incluyó antibioticoterapia intravenosa con dos fármacos (ceftriaxona 50 a 100 mg/kg/día y metronidazol 30 mg/kg/día o amikacina y metronidazol en caso de alergia a betalactámicos), además de la prevención de náusea y vómito con ondansetrón (0,15 mg/kg cada 8 horas) en el posoperatorio inmediato. Reanudaron alimentación oral temprana con dieta líquida tras seis horas de la cirugía.
Una vez cumplidos los criterios de alta hospitalaria —antibioticoterapia endovenosa por tres días, tolerancia a dieta vía oral, adecuado control del dolor posoperatorio y 24 horas sin registro de fiebre— este grupo continuó con metronidazol y amoxicilina vía oral o clindamicina en caso de alergias a betalactámicos durante siete días.
El resto de pacientes (n = 20) fue manejado según pautas tradicionales: cinco días de estadía posoperatoria, triple esquema antibiótico intravenoso (ampicilina 100 mg/kg cada 8 horas, amikacina 15 mg/kg/día, metronidazol 30 mg/kg/día) y el comienzo de alimentación oral con dieta líquida recién luego de la restauración del tránsito intestinal. Durante el alta hospitalaria recibieron el mismo esquema antibiótico vía oral ofrecido al grupo de la intervención.
En el análisis estadístico se constató menor duración de la estadía hospitalaria posoperatoria para el grupo que recibió el protocolo ERAS (media: 3,15 días frente a 5,20 días en el abordaje tradicional; p = 0,001). Por otro lado, la frecuencia de complicaciones posquirúrgicas a 30 días fue similar para ambos grupos (40 %). Entre estas destacaron eventos menores, como seromas e infecciones del sitio quirúrgico, así como dehiscencias de heridas que comprometieron menos de 25 % de la longitud de la incisión.
“Considero que este artículo es relevante para México y Latinoamérica por su alta aplicabilidad clínica. A diferencia de muchos estudios de ERAS realizados en centros con predominio de cirugía laparoscópica, este ensayo se desarrolló en un hospital público mexicano y evaluó apendicectomía abierta, una realidad aún frecuente en la región”, comentó el Dr. Mario Andrés González Chávez, médico cirujano general e integrante del Hospital Español de México, en la Ciudad de México, que no participó como autor del estudio.
El especialista valoró el diseño del trabajo, aunque pidió cautela al interpretar los resultados, ya que consideró que se trata de un estudio unicéntrico con una pequeña muestra (20 pacientes por grupo), insuficiente para evaluar con precisión desenlaces menos frecuentes, pero relevantes, como abscesos intraabdominales, reintervenciones o reingresos.
“Su mayor aporte es demostrar en una población latinoamericana que los principios ERAS —alimentación temprana, movilización precoz y protocolos perioperatorios estandarizados— pueden acelerar la recuperación sin comprometer la seguridad”, sostuvo el Dr. González, resaltando que los beneficios se lograron mediante medidas simples y de bajo costo, lo que demuestra que optimizar procesos puede ser tan importante como incorporar una nueva tecnología.
Resistencia al cambio: principal barrera para un protocolo ERAS
El Dr. González destacó que el estudio por sí solo no justifica un cambio definitivo en la práctica clínica, pero aporta argumentos sólidos para que los Servicios de Cirugía revisen protocolos tradicionales y consideren implementar programas ERAS adaptados a sus recursos y necesidades.
No obstante, el artículo señaló que esto puede ser desafiante debido a la resistencia al cambio que pueden oponer especialistas en cirugía a pesar de la evidencia creciente que existe en este tema. En el centro sanitario donde se realizó la investigación todavía es poco probable que un pequeño grupo de profesionales considere iniciar la alimentación oral pronto y no intente colocar una sonda nasogástrica ni un drenaje quirúrgico en niñas y niños que requieren una apendicectomía.
“Las principales barreras se debieron a no querer cambiar los conocimientos adquiridos previamente, sentir que si lo que hacen de manera tradicional les funciona, no se requiere cambiar. Esto sin tomar en cuenta las complicaciones que existen, como resistencia a antibióticos y flebitis, entre otras”, refirió la Dra. Ambriz.
Por lo anterior, consideró que “es necesario involucrar a todo el equipo quirúrgico— cirujano pediátrico, anestesiólogo y personal de enfermería— para migrar de un protocolo tradicional a un protocolo ERAS en casos de apendicitis complicada y así lograr resultados a largo plazo”.
El Dr. González estuvo de acuerdo en que la implementación de un protocolo ERAS requiere un equipo multidisciplinario, aunque no necesariamente más personal que los modelos tradicionales. Como principal reto citó la necesaria coordinación entre distintos especialistas y profesionales para cumplir con objetivos comunes.
Por otro lado, vio la resistencia al cambio que pueden experimentar médicas y médicos especialistas en cirugía como algo comprensible y frecuente de encontrar en hospitales. “Durante décadas los cirujanos fueron entrenados bajo principios como ayuno prolongado, inicio tardío de vía oral, uso rutinario de sondas o estancias hospitalarias más largas. Cambiar prácticas que parecían seguras exige modificar hábitos profundamente arraigados”.
También aseguró que la mejor forma de superar esta resistencia es mediante educación médica, protocolos estandarizados y resultados medibles que promuevan un cambio cultural: “Cuando los equipos observan que ERAS reduce la estancia intrahospitalaria sin aumentar complicaciones la aceptación suele incrementarse”.
¿Por qué quienes toman las decisiones sanitarias deben prestar más atención a este protocolo?
La Dra. Ambriz mencionó que a pesar de que en el centro público en donde se desempeña aún es pequeño el grupo de personal médico que no desea involucrarse, el protocolo ya se ha estandarizado. Como aspecto facilitador, señaló que el hospital funciona como sitio de formación de médicas y médicos que se inician en la especialidad.
Por tanto, no pierde las expectativas de que el cambio en las prácticas quirúrgicas se vea aún más reflejado en el futuro. Aunque resaltó que en el ámbito de atención privada de México hoy es más factible que pacientes accedan a protocolos ERAS y a sus beneficios.
“En la práctica privada la mayoría de los cirujanos maneja a los pacientes posoperados de apendicitis con los criterios del protocolo ERAS. Institucionalmente [en el ámbito público] se pierde el trabajo en equipo, no involucramos al paciente ni a los familiares con la patología del paciente”, añadió la Dra. Ambriz.
El Dr. González comentó que en el centro privado donde labora la implementación de protocolos ERAS ha sido gradual. Los componentes más fáciles de adoptar han sido movilización temprana, analgesia multimodal e inicio precoz de la vía oral.
Definió la experiencia como favorable y no dudó en sugerir que quienes se encargan de tomar las decisiones sanitarias de México vean al protocolo ERAS como una estrategia de calidad, segura y eficiente.
“La evidencia, incluido este estudio mexicano, demuestra que puede reducir la estancia intrahospitalaria sin aumentar las complicaciones. En sistemas de salud con recursos limitados esto se traduce en mayor disponibilidad de camas, mejor utilización de recursos y recuperación más rápida para los pacientes”, subrayó.
La Dra. Ambriz coincidió en que las autoridades sanitarias deben acercar este tipo de protocolos, ya que “su aplicación, además de las ventajas para el paciente, permite el ahorro de recursos en nuestros hospitales de Latinoamérica que adolecen de falta de insumos médicos y de personal sanitario”.
“Un hospital no es el sitio donde un niño debe estar; al acelerar su egreso regresa a su actividad cotidiana más pronto y hay menos ruptura de la funcionalidad de la familia”, concluyó.
La Dra. Ambriz y el Dr. González han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.
Fuente: Univadis
