“Todo paciente que ingrese en una unidad de ictus debe ser valorado por un fisioterapeuta en las primeras 24-48 horas”

En el Día Mundial de la Fisioterapia, que este año pone el foco en las enfermedades cardiovasculares y el ictus, Fisio Actualidad habla con Isaac Padrón Afonso sobre uno de los grandes retos pendientes: integrar la fisioterapia desde las primeras horas tras un ictus.

Cada año se producen en España unos 90.000 nuevos casos de ictus y más de 23.000 personas mueren por esa causa, según la Sociedad Española de Neurología. Más del 30 % de quienes sobreviven arrastra algún grado de discapacidad o dependencia. Buena parte de lo que ocurra después se juega en las primeras horas de ingreso, y ahí la fisioterapia no entra igual en todos los hospitales.

Isaac Padrón Afonso es fisioterapeuta desde 2001 y trabaja desde 2005 en la planta de hospitalización de Neurología y Neurocirugía del Hospital Universitario de Canarias, en Tenerife. No llegó allí por vocación neurológica. “En principio vine a probar por un tiempo por interés personal en el horario […]. La verdad es que no tenía ni idea de neuro”, reconoce. Veintiún años después sigue en el mismo sitio, “encantado con la decisión y con la dichosa casualidad que me hizo aterrizar aquí”.

En estas dos décadas la especialidad ha dado un vuelco. Cuando empezó, la neurofisioterapia trabajaba secuelas, con intervenciones pasivas y prevención de complicaciones. Recuerda que “no había una intervención en tiempo y forma en la fase aguda, como que no había mucha prisa en iniciar”. Esas prácticas ahora están en desuso gracias a la evidencia acumulada sobre la plasticidad neuronal. “Hoy en día se sabe que la recuperación y la neuroplasticidad depende mucho de la intensidad y la cantidad de prácticas”.

De ese recorrido salió, en 2025, la Guía de funcionamiento de fisioterapia en unidades de ictus, que coordinó junto a Inés García Bouyssou y David Aso Fuster para la Sección de Neurofisioterapia de la Sociedad Española de Neurología.

Una guía para integrar al fisioterapeuta en las unidades de ictus

El documento nació de una urgencia doméstica. “Aquí en mi hospital de repente salió la unidad de ictus. De hoy para mañana fue una orden de gerencia”, recuerda. Cuenta que los fisioterapeutas con experiencia en estos pacientes decidieron elaborar una especie de hoja de ruta para que cualquier compañero que entrase a atender a un paciente semicrítico supiera qué hacer y en qué orden. Fue entonces cuando la Sociedad Española de Neurología se interesó por aquel papel interno y le propuso convertirlo en una guía operativa para el resto de unidades del país.

Y fue al salir de su hospital cuando Padrón se vio cara a cara con el porqué de la necesidad de esta guía. “La variabilidad de atención a nivel nacional es súper diversa”, subraya, “muy, muy, muy diversa”. La horquilla es completa: “desde unidades de ictus, donde la fisioterapia no existe, […] a en el mejor de los escenarios, donde la fisioterapia está integrada dentro de la unidad e interviene en tiempo y forma”.

Cuando “no entra el fisioterapeuta a la unidad […] perdemos un escenario y una ventana de oportunidades para el paciente muy importante“. Por eso, el objetivo de la guía es que cualquier paciente, “independientemente del hospital o del código postal donde resida, reciba una atención fisioterapéutica homogénea, estructurada y bien dirigida”.

Dieciocho fisioterapeutas, un mes de prueba

Escribir el documento llevó casi dos años, y una vez terminado el borrador quedaba la pregunta que decidía todo lo demás: si aquello servía fuera de su hospital. “Nos faltaba […] llevar este documento a ver si realmente tenía una utilidad práctica para el resto del colectivo”, explica. La prueba consistía en comprobar que cualquier fisioterapeuta pudiera leerlo y sacar de ahí estrategias “para poder intervenir de forma segura y de forma eficiente dentro de las unidades”.

Así que antes de publicarlo lo pilotaron. Dieciocho fisioterapeutas de distintas comunidades autónomas recibieron el borrador, con instrucciones deliberadamente escasas, “básicas, muy básicas”, y lo aplicaron durante un mes en sus propias unidades.

Ese ensayo cumplió dos funciones. Por un lado, destapó el mapa real: “gracias a eso pudimos darnos cuenta de las diferentes realidades a nivel nacional”. Por otro, afinó el texto, porque los participantes detectaron “distintas ambigüedades o dificultades a la hora de la lectura de algunas partes del documento” que después revisaron y concretaron. La versión final la escribieron con el consenso de los 18 fisioterapeutas.

Pero todavía queda lo más difícil: su implementación a nivel nacional. Esa estrategia está, admite, “todavía muy en pañales”. Para esa tarea colaboran con la sección de enfermedad cardiovascular de la Sociedad Española de Neurología, formada por neurólogos que trabajan en unidades de ictus, y el siguiente paso pasaría por un segundo pilotaje que aporte datos de medición.

Eso no significa que hayan dejado de trabajar para alcanzar los objetivos que se plantean con este documento. El primero, y tal vez el más importante, es que todos los pacientes ingresados en una unidad de ictus, o al menos un porcentaje alto, reciban atención fisioterapéutica en las primeras 24 o 48 horas. El segundo, que esa atención siga estándares homogéneos en cualquier hospital del país. El tercero, y el más lejano, “la integración de la figura del fisioterapeuta dentro de las unidades de ictus como personal propio de las unidades”, tomando decisiones junto al resto del equipo.

El calendario se le está alargando y no lo esconde: “tenemos un marco temporal que se nos está dilatando un poco, la verdad, debo decir”. Calcula uno o dos años para reunir datos que defiendan la utilidad operativa del documento.

Las primeras 48 horas y la intervención correcta

Padrón recuerda que la recomendación internacional es una y sobre ella hay consenso absoluto: “todo paciente que ingrese a la unidad de ictus debe ser valorado por un fisioterapeuta dentro de las primeras 24-48 horas”.

Esa primera valoración no es funcional, al menos no de entrada. Primero se comprueba el estado neurológico, la estabilidad hemodinámica y respiratoria y las comorbilidades, y después la tolerancia del paciente a los cambios de posición. En fase aguda, advierte, “es muy frecuente que se encuentre presente la disautonomía, es decir, alteraciones del sistema nervioso autónomo”. Solo entonces se miden movilidad, fuerza, equilibrio y coordinación, siempre con la vida previa del paciente delante: “no solo la que presenta después el ictus, sino todo con lo que venía previo al ictus”.

El principal malentendido, sostiene, está en la dosis. “En fase aguda, más no siempre es mejor”. La intensidad alta beneficia al paciente a lo largo de toda la evolución, pero los primeros días tienen otro margen: “nuestro cerebro, digamos que está en una situación muy vulnerable a generarle altas dosis de trabajo”.

Lo que la evidencia respalda son sesiones breves y repetidas, “de 10 minutos diarios al menos 3 veces al día”, con progresión hasta los 45 minutos según la tolerancia. Pero matiza que la precaución excesiva tampoco es recomendable y, según Padrón, viene de la desactualización de algunos profesionales: “creo que es más el desconocimiento lo que te invita a ser muy cauteloso y quizás utilizar estrategias más pasivas que el conocimiento”.

Por eso, para él el cambio es estructural. “Lo que interesa muchísimo es abandonar esos modelos hiperproteccionistas de paciente encamado, en el sillón y que se mueva lo menos posible […] debemos romper ese sedentarismo intrahospitalario y intentar fomentar que el paciente tenga una hospitalización activa“.

De esta forma, Padrón se apoya en una de las secuelas del ictus, la pérdida de masa muscular, que no se limita al lado afectado. “También el lado sano experimenta una pérdida de masa muscular y de fuerza. Que es aproximadamente el equivalente a ponerte 10 años de más […]. Es decir, una persona con 60 años con un ictus, en su lado sano, experimenta los mismos niveles de fuerza que una persona de 70 años sin un ictus”.

Por eso remarca que retrasar la movilización no solo no evita esa pérdida, sino que hace que recuperar los niveles de fuerza anteriores cueste mucho más.

La toma de decisiones sobre el paciente

Para Padrón, el fisioterapeuta es una parte integral del tratamiento hospitalario del paciente con ictus y, como tal, debería ser una parte activa en la toma de decisiones sobre el paciente en la unidad. Aunque admite que ese es el escenario ideal y que en la realidad “lamentablemente todavía no en todas las unidades el fisio ocupa el papel o el escenario que debería ocupar”.

Uno de los múltiples ejemplos que pone sobre la mesa es la planificación del alta. Apunta que una intervención precoz ayuda a identificar qué capacidades mínimas necesita ese paciente para volver a casa y seguir de forma ambulatoria, y que sin esa previsión el alta se descuadra. “Muchas veces se dan altas prematuras con capacidades optimizables a corto plazo”, y otras veces se demoran cuando el paciente ya ha alcanzado lo que necesitaba. Es información que el resto del equipo no siempre maneja. “Creo que ahí tenemos mucho que decir, tenemos mucho que aportar”, sostiene.

Padrón mira la rehabilitación de estos pacientes de forma multidisciplinar. En su hospital cuenta con una unidad de neurorrehabilitación donde conviven fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia, algo poco frecuente en la red pública. Para él, trabajar de la mano de estos profesionales ha supuesto “una apertura de mente importante”.

La clave está en “trabajar con objetivos comunes y compartidos”, y el beneficio para el paciente es exponencial: “ya no solamente va el fisio a hacer rehabilitación al paciente, sino va al terapeuta ocupacional, al logopeda y, quieras o no, la cantidad de práctica que se acumula al día pues llega a ser muy interesante”. Sumadas las tres disciplinas, la cuenta puede acercarse a tres horas de terapia diaria.

Aun así, echa en falta la figura de un neuropsicólogo, porque la fase aguda neurológica trae estados de conciencia fluctuantes y problemas de comunicación. “Hay algunos aspectos a los que no podemos acceder que creo que entran dentro del campo de la neuropsicología”.

Antes de que llegue el hospital

El trabajo del fisioterapeuta tampoco empieza en la unidad ni termina con el alta. En línea con el foco cardiovascular del Día Mundial de la Fisioterapia de este año, Padrón Afonso reivindica el papel de la profesión en la prevención. “El fisioterapeuta no tiene que perder la perspectiva de que somos sanitarios y que tenemos que también plantear educación sanitaria a toda la población”.

Diabetes, hipertensión y dislipemias son, recuerda, “comorbilidades que son modificables a través de la actividad”, y muchos de estos pacientes “parten de un sedentarismo per se”. Tras un primer evento, la educación en hábitos, actividad física, descanso y adherencia al tratamiento es lo que reduce la probabilidad de un segundo.

Reivindica también el papel de la población en la detección precoz de un ictus. “El tiempo es oro”, insiste, y los signos de alarma son fáciles de identificar: “alteración en la expresión de la cara. Descenso de la comisura bucal, dificultad para la apertura y para el cierre ocular, asimetría facial”, además de pérdida de fuerza o de sensibilidad en un brazo o una pierna y alteración del habla.

Es el acrónimo FAST, por sus siglas en inglés Face, Arm, Speech y Time (cara, brazo, habla y tiempo). Por eso reitera que, ante la duda, hay que llamar al 112. Porque la intervención “dentro de esas primeras tres o cuatro horas después del evento” resulta determinante para administrar un tratamiento efectivo y reducir las secuelas.

Padrón Afonso sabe que el modelo completo que describe la guía queda lejos de la mayoría de hospitales españoles. “Creo que esto sí es verdad que es soñar despierto, pero esa recomendación está ahí, no nos la estamos inventando”. Y de esa manera es consciente de que el cambio viene de trabajar para que lo que hoy parece imposible se haga realidad.