La cirugía constituye el tratamiento de elección en las fases iniciales (sin afectación ganglionar ni metástasis a distancia). Sin embargo, solo entre el 25 y el 30% de los pacientes se pueden beneficiar de este tratamiento curativo de forma directa, debido a que aproximadamente el 40% se diagnostican en estadios avanzados y alrededor del 30% en una etapa localmente avanzada (estadio IIIA).
• La combinación de quimioterapia e inmunoterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) ha
supuesto uno de los avances médicos más importantes de los últimos años al mejorar de
forma significativa las tasas de respuesta patológica del tumor (reducción del tamaño tumoral) en comparación con los tratamientos clásicos con quimioterapia sola.
• En el subgrupo de pacientes con afectación ganglionar mediastínica, los ensayos clínicos
han demostrado que la neoadyuvancia con inmunoterapia ofrece mayor supervivencia frente a la quimioterapia sola. No obstante, no se dispone de datos de aquellos pacientes
que no responden al tratamiento y por lo tanto aún persiste la enfermedad ganglionar después de la cirugía.
• Resultados recientes de estudios clínicos con quimioinmunoterapia y cirugía del mundo
real (del inglés, real world evidence) reportan malas supervivencias para el subgrupo de
pacientes con persistencia de afectación ganglionar tanto a nivel mediastínico como hiliar.
• Gracias a la estadificación mediante técnicas mínimamente invasivas endoscópicas es
posible identificar una mayor tasa de pacientes con enfermedad metastásica ganglionar
insospechada que se podrían beneficiar de los nuevos tratamientos neoadyuvantes.
• Estas mismas técnicas también se pueden realizar después del tratamiento neoadyuvante
(reestadificación) para seleccionar a los pacientes que han presentado una buena respuesta al tratamiento y que, por tanto, más podrían beneficiarse de la resección quirúrgica.
17 de septiembre 2025- Las técnicas invasivas de estadificación, como la ecobroncoscopia guiada por ultrasonido (EBUS), la mediastinoscopia, e incluso las linfadenectomías transcervicales, se aplican para diagnosticar ganglios afectados por el cáncer, que no se pueden detectar con pruebas de imagen como el TAC o el PET. En los pacientes con cáncer de pulmón y afectación ganglionar mediastínica (enfermedad localmente avanzada), los mejores resultados de supervivencia se obtienen cuando se ha conseguido eliminar los ganglios afectados antes de la resección del tumor, tras aplicar los tratamientos neoadyuvantes, ya sea con quimioterapia sola, quimioradioterapia o con los nuevos tratamientos con quimioterapia e inmunoterapia.
Así lo ha expuesto el Dr. Sergi Call, jefe clínico del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Universitari MútuaTerrassa y miembro de la Sociedad Española de Cirugía Torácica (SECT), durante la sesión titulada “¿Cuáles son las mejores estrategias para la estadificación invasiva del carcinoma pulmonar no microcítico en la era de la quimioinmunoterapia?” con una ponencia y un debate “a favor de la reestadificación invasiva”, en el marco del Congreso Mundial de Cáncer de Pulmón (WCLC, por sus siglas en inglés), organizado por la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) y celebrado este mes de septiembre en Barcelona. La ponencia forma parte de las diversas contribuciones de miembros de la SECT a esta cita científica de referencia mundial.
El cáncer de pulmón es el cáncer más agresivo, especialmente porque los pacientes se
diagnostican en estadios muy avanzados, lo que conduce a que sea el tumor con más incidencia de mortalidad. En España, se registran entre 22.000 y 23.000 fallecimientos
anuales y, en el mundo, casi 2 millones de muertes al año. Los programas de cribado de
cáncer de pulmón hacen posible la detección de estadios tempranos, cuando son operables y se pueden curar, pero aún no están implantados en el sistema público. Esta realidad supone que solo el 20-30% del total de casos de cáncer de pulmón se puedan tratar con una cirugía con intención curativa, puesto que la mayoría se diagnostican cuando el cáncer ya está muy extendido.
En aquellos pacientes sin metástasis a distancia, es de gran importancia la realización
de un estudio de extensión con el objetivo de asegurarse de que no existan ganglios
infiltrados por el tumor en el mediastino (la zona entre los pulmones). La afectación
ganglionar mediastínica implica que el tumor ya ha estado en contacto con el torrente
linfático y/o hemático, lo que aumenta la probabilidad de metástasis en otras partes del
cuerpo. Así, clásicamente se ha considerado que la afectación ganglionar mediastínica presenta un peor pronóstico, ya que incluso con una cirugía que consiga extraer el tumor y los ganglios completamente, la supervivencia a corto y largo plazo pueden verse comprometidas”, Para aumentar la supervivencia de este subgrupo de pacientes, “desde hace décadas, se ha intentado realizar un tratamiento previo a la cirugía para disminuir el tamaño del tumor y sobre todo para eliminar por completo la enfermedad ganglionar del mediastino”, informa el Dr. Call.
En los últimos años, los tratamientos neoadyuvantes, que combinan quimioterapia e
inmunoterapia, han generado una revolución en el manejo del cáncer de pulmón consiguiendo las mayores tasas de respuesta patológica del tumor hasta la fecha. Aun
así, la respuesta que presentan los pacientes es variable: cerca del 50% de los pacientes presenta una respuesta patológica mayor, y el 25% experimenta una respuesta completa. Esto demuestra que no todos los pacientes se benefician de la misma manera de estos nuevos tratamientos.
Resultados en ensayos clínicos y en el mundo real
Varios ensayos clínicos controlados y aleatorizados, considerados el estándar de referencia en cuanto a solidez de la evidencia científica, han demostrado que la combinación de quimioterapia e inmunoterapia mejora significativamente la supervivencia libre de enfermedad en comparación con la quimioterapia sola, especialmente en pacientes que alcanzan respuesta patológica. Sin embargo, estos estudios se realizan en poblaciones altamente seleccionadas y estrictamente controladas, lo que puede limitar la aplicabilidad en la práctica clínica habitual. En la vida real, los pacientes presentan mayor heterogeneidad, tanto en comorbilidades como en características tumorales e, incluso, en factores relacionados con el entorno geográfico.
Por ello, la evidencia del mundo real resulta esencial para comprender de forma más precisa los beneficios y limitaciones de los tratamientos en poblaciones más amplias y
representativas.
“Los ensayos clínicos controlados y aleatorizados han sido, y continúan siendo fundamentales para generar la máxima evidencia científica y establecer qué tratamientos resultan más eficaces que otros. Sin embargo, no debemos perder de vista que la práctica clínica es una realidad mucho más compleja. Los pacientes no son los mismos en un entorno controlado que en el mundo real y, por tanto, la aplicación de los tratamientos en un entorno real conlleva que las respuestas a los tratamientos varíen respecto a las observadas en ensayos controlados”, explica el Dr. Call.
Las técnicas invasivas son necesarias
A pesar de los avances en las terapias neoadyuvantes, la evaluación precisa de los
ganglios mediastínicos sigue siendo esencial para determinar la eficacia de la cirugía. Las técnicas invasivas como el EBUS y la mediastinoscopia son fundamentales para identificar ganglios afectados que no pueden ser detectados con pruebas de imagen convencionales, como el TAC o el PET. La falta de fiabilidad de las pruebas de imagen, que a veces no reflejan la verdadera extensión de la enfermedad, hace que estas técnicas sean imprescindibles para una evaluación correcta.
Las técnicas invasivas de diagnóstico, como la mediastinoscopia y el EBUS, siguen
siendo las mejores herramientas para evaluar con precisión si los ganglios mediastínicos están afectados. En cambio, las pruebas de imagen como el PET y el TAC muchas veces no reflejan la verdadera respuesta al tratamiento neoadyuvante, no nos permiten ver bien si los ganglios están afectados”, explica el Dr. Call. Recientes resultados en estudios del mundo real indican que, aunque los pacientes que responden bien a la quimioinmunoterapia tienen una mayor supervivencia libre de enfermedad, aquellos
cuyos ganglios no responden al tratamiento tienen una supervivencia mucho más baja.
Por ello, en la actualidad la utilización de técnicas invasivas de alta precisión como la
EBUS o mediastinoscopia sigue siendo crucial, tanto para diagnosticar más pacientes que se beneficien de estos nuevos tratamientos como para poder evaluar la respuesta que han presentado y así poder decidir en un comité multidisciplinar la mejor opción terapéutica. Las técnicas de imagen y metabólicas actuales aún son imprecisas para predecir la respuesta de cada paciente, lo que subraya la necesidad de un enfoque personalizado en base a los resultados de las técnicas diagnósticas de mayor precisión diagnóstica.
