Errores de medicación causados por la similitud del nombre o de la apariencia de los medicamentos: “Oro parece, plata-no es”

¿Qué es un error de medicación? 

Un error de medicación se define como “cualquier suceso evitable que pueda causar o dar lugar a un uso inadecuado de la medicación o daño al paciente mientras la medicación está bajo el control del profesional sanitario, el paciente o el consumidor”. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, los medicamentos, procedimientos y sistemas sanitarios.

Los medicamentos con nombres similares o con etiquetado y/o envasado parecido, denominados “medicamentos LASA” (del inglés Look Alike Sound Alike) son una causa frecuente de errores. Aunque se desconoce la prevalencia exacta, se estima que constituyen aproximadamente entre el 6,2-14,7 % de todos los errores de medicación, lo que puede suponer en el Reino Unido aproximadamente 2,2 millones de errores de medicación LASA anualmente. La mayoría serían errores de medicación del tipo “medicamento equivocado”. La confusión puede producirse debido a similitudes ortográficas (look-alike) y fonéticas (sound-alike). Pueden tener similitudes visuales con respecto al empaquetado, forma, color o tamaño o ser similares fonéticamente en cuanto al nombre, dosis o concentraciones. Estos errores pueden ocurrir por la similitud existente entre los nombres comerciales, entre los nombres genéricos o entre los nombres comerciales y los genéricos. Este tipo de errores pueden ocurrir en cualquier etapa del sistema de utilización de los medicamentos (prescripción, transcripción, preparación, dispensación, administración, monitorización). Existen diferentes factores que favorecen este tipo de errores de medicación, siendo especialmente importante la falta de familiaridad con el fármaco utilizado.

Su impacto en el paciente depende de muchos factores, desde el tipo de medicación a las condiciones del paciente, pudiendo no llegar al paciente si el error se intercepta antes o causarle daño o incluso la muerte.

Prácticas seguras

Numerosas organizaciones, agencias reguladoras y otras instituciones nacionales e internacionales han trabajado desde hace años en reducir este tipo de errores de medicación. Existen diferentes prácticas seguras para reducir los errores de medicación LASA, la mayoría enfocadas sobre los factores latentes del sistema más que centradas en la persona, y en base a los 4 dominios del Reto de la OMS: fármacos, pacientes, profesionales y sistema.

El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP-España) inició en el año 2003 un programa dirigido a la identificación y prevención de los errores ocasionados por la similitud ortográfica o fonética de los nombres de los medicamentos y analiza todas las notificaciones que recibe sobre este tipo de errores de medicación generando alertas específicas y listados actualizados de los principales medicamentos que pueden llevar a confusión. Este tipo de errores es uno de los 10 tipos de error con consecuencias graves más notificados en 2020. Recientemente se ha publicado un boletín con información esencial sobre el tema y con las principales prácticas seguras recomendadas.

La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente incluyó este problema entre las primeras Soluciones para la Seguridad del Paciente que publicó en el año 2007, recomendando a las instituciones disponer de una lista de los medicamentos con nombres similares utilizados en el centro, y establecer medidas para evitar errores por confusión entre estos medicamentos.

Recientemente la OMS ha publicado un informe técnico con el objetivo de sensibilizar sobre este tipo de errores de medicación haciendo recomendaciones específicas a diferentes agentes desde la autoridades sanitarias a la industria farmacéutica incluyendo a profesionales y pacientes.

Una de las líneas es la de establecer medidas que aseguren un adecuado envasado y etiquetado de los medicamentos, seleccionando y diseñando los nombres y etiquetas de los medicamentos antes de su comercialización. También incluye el seguimiento de los errores de medicación por esta causa con el objetivo de establecer acciones correctoras que eviten que se repitan.

Otra de las líneas de actuación es el uso de la tecnología como el código de barras, considerándose la medida más efectiva para reducir este tipo de errores. La prescripción electrónica o la dispensación automática pueden reducir los errores de medicación aunque siempre deben considerarse errores potenciales que pueden derivar de la implantación de esta tecnología al seleccionar o reponer determinados medicamentos. Más recientemente la inteligencia artificial se ha incorporado como una de las herramientas que puede contribuir a reducir este tipo de errores.

Se recomienda disponer de procedimientos específicos para los medicamentos que se incorporan en el centro con el objetivo de identificar nombres confusos o etiquetados/envasados similares y establecer estrategias preventivas que eviten este tipo de errores. Entre ellas destaca el uso de “letras mayúsculas resaltadas”, el almacenamiento en sitios separados o el uso de notas de advertencia.

También se considera fundamental la sensibilización de los profesionales sanitarios y su formación en prácticas seguras así como una cultura de seguridad que promueva la notificación de incidentes y el aprendizaje. Finalmente la participación e implicación de los pacientes y sus familias incluyendo la formación se considera esencial para reducir los errores de medicación.

María Cruz Martín Delgado es Jefa del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital 12 de Octubre y Presidenta de la  Fundación por la Investigación, Docencia e Innovación en Seguridad del Paciente (FIDISP).