La posibilidad de que un paciente trasplantado renal mantenga su injerto funcionando sin necesidad de inmunosupresión sigue siendo uno de los grandes objetivos de la nefrología moderna, pero todavía está lejos de convertirse en una opción generalizada. Aunque la práctica clínica ha avanzado en la reducción de carga farmacológica en perfiles seleccionados, el rechazo inmunológico continúa siendo una amenaza directa para la supervivencia del injerto y obliga a mantener una vigilancia constante.
En ese contexto, la inmunotolerancia representa un cambio de paradigma frente al modelo habitual de control inmunológico. Javier Azores Moreno, nefrólogo del Hospital Universitario La Paz, explica en una entrevista concedida a ConSalud.es que “en la práctica clínica habitual, el trasplante renal se basa en el control del sistema inmune mediante el uso de fármacos inmunosupresores que bloqueen la respuesta del organismo contra un injerto renal ‘extraño’”.
La diferencia con la inmunotolerancia es sustancial. Según detalla, “cuando hablamos de inmunotolerancia, nos referimos a algo distinto: la capacidad de mantener el injerto y evitar la alorreactividad sin necesidad de inmunosupresión”. Sin embargo, ese escenario sigue limitado a líneas de investigación muy concretas y no forma parte todavía de la práctica asistencial convencional en la mayoría de pacientes trasplantados.
Lo que sí forma parte del abordaje clínico actual es la minimización progresiva de inmunosupresión en determinados perfiles de bajo riesgo. El Dr. Azores explica que esta reducción ya se aplica en pacientes seleccionados y que permite simplificar tratamientos o retirar algunos fármacos sin comprometer de forma relevante la evolución del injerto. “En perfiles de bajo riesgo inmunológico y evolución estable, podemos simplificar esquemas, retirar corticoides o reducir carga inmunosupresora sin afectar de forma relevante a la supervivencia del injerto, pero nunca pudiendo retirarla por completo”, advierte.
La razón es que la ausencia total de inmunosupresión sigue desencadenando una respuesta inmunitaria clínicamente relevante. “Sin inmunosupresión, el sistema inmune desencadena una potente respuesta frente al injerto y produce rechazo del mismo que puede ser rápido o puede ser progresivo, pero clínicamente relevante en términos de pérdida de función renal”, subraya.
El perfil que mejor encaja en estos protocolos, explican los expertos, es el de pacientes con bajo riesgo inmunológico: primer trasplante, ausencia de anticuerpos anti-HLA, buena compatibilidad con el donante, evolución clínica estable y sin antecedentes de rechazo. A ello se suma un elemento clave en la práctica diaria: la adherencia terapéutica y el seguimiento correcto del paciente. En estos casos, la minimización puede plantearse con mayor seguridad, aunque siempre sin perder de vista que el margen clínico sigue siendo limitado.
En paralelo, uno de los grandes retos sigue siendo identificar qué pacientes podrían llegar a tolerar un injerto a largo plazo con menor dependencia farmacológica. El Dr. Azores reconoce que todavía “no existe todavía un biomarcador único con capacidad predictiva suficiente para tomar decisiones como la retirada de inmunosupresión”. Actualmente se utilizan herramientas complementarias como la monitorización de anticuerpos anti-HLA de novo, el ADN libre del donante o estudios en desarrollo sobre firmas transcriptómicas y células reguladoras. Aun así, insiste en que estos avances todavía no permiten tomar decisiones definitivas en consulta. “La integración de estos marcadores en modelos aplicables a la práctica clínica que permitan predecir la tolerancia del paciente no es una realidad factible hoy en día”, afirma.
Donde más expectativas genera este campo es en el trasplante de donante vivo, por ofrecer condiciones biológicas y logísticas más favorables. El Dr. Azores considera que ahí es donde el cambio puede ser más profundo, especialmente por la posibilidad de trabajar con mejor compatibilidad HLA y menor tiempo de isquemia. “Esto abre la puerta a estrategias más ambiciosas de inducción de tolerancia”, sostiene el especialista. “La idea es que, al infundir también células hematopoyéticas del donante, se genere una convivencia de células del donante y del receptor que permita reeducar a su sistema inmune”, explica. Ese fenómeno, conocido como quimerismo mixto, busca que el sistema inmunitario del receptor llegue a reconocer el injerto como propio y “se logre llegar al estado de inmunotolerancia, evitando el uso de fármacos inmunosupresores y con ello los efectos adversos derivados”.
Precisamente esa es hoy la principal línea de investigación activa en el Hospital Universitario La Paz. El centro trabaja en protocolos de inducción de tolerancia mediante trasplante combinado renal y de progenitores hematopoyéticos del mismo donante, especialmente en pacientes con alta compatibilidad HLA. Para ello se ha constituido un equipo multidisciplinar con Hematología, Urología, Oncología Radioterápica e Inmunología con el que “se está consiguiendo poner en marcha este procedimiento, siendo pioneros a nivel nacional”, revela el Dr. Azores.
A medio plazo, el especialista no prevé una desaparición generalizada de inmunosupresores, pero sí una selección mucho más precisa de candidatos. “El futuro probablemente no será eliminarla de forma general, pero sí identificar con mucha más precisión qué pacientes pueden beneficiarse de estrategias de inmunotolerancia que logren reducirla de forma significativa o incluso suprimirla por completo, especialmente en aquellos casos de trasplante de donante vivo HLA idénticos”, concluye.
FUENTE: ConSalud.es
