¿Cuáles son las perspectivas para las estrategias del tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello?

La desintensificación del tratamiento contra el cáncer puede marcar una gran diferencia para los pacientes al reducir los efectos secundarios debilitantes. Cuando se trata de tomar estas decisiones de tratamiento en el cáncer de cabeza y cuello, las apuestas son increíblemente altas. Los oncólogos, cirujanos y oncólogos de radiación deben equilibrar con precisión el potencial para reducir la toxicidad con el riesgo de subtratamiento de los pacientes.

“La desintensificación puede tener un gran beneficio para los pacientes con cáncer de cabeza y cuello porque muchos de los efectos secundarios pueden tener un gran impacto en su calidad de vida a corto y largo plazo. Sin embargo, si la desintensificación del tratamiento viene a costa de aumentar las posibilidades de recaída de la enfermedad, esa es una preocupación importante porque la terapia de rescate no es tan efectiva”, dice Shlomo Koyfman, MD, oncólogo de radiación del Cleveland Clinic Cancer Institute. “En estas situaciones de alto riesgo, determinar el beneficio de riesgo/recompensa puede ser desalentador”.

Dr. Koyfman y su equipo están trabajando para traer más evidencia del mundo real e investigación clínica para apoyar estas decisiones.

Antecedentes

Históricamente, muchos pacientes con cáncer de cabeza y cuello requirieron cirugía mayor, seguida de quimioterapia y radiación. A menudo se enfrentaban a intensas toxicidades a corto plazo, como quemaduras en la boca, pérdida del gusto, fatiga, dolor, infecciones potencialmente mortales o pérdida de audición. Se requieren muchos tubos de alimentación. Los efectos secundarios a largo plazo de la radiación implicaron sequedad severa en la boca, disfunción de la deglución y daños en la mandíbula. La malignidad inducida por radiación también ha sido una preocupación creciente, con más pacientes más jóvenes que experimentan cáncer secundario años o incluso décadas después del tratamiento inicial.

Métodos de tratamiento emergentes

Las técnicas de tratamiento más nuevas tienen como objetivo reducir algunos de estos riesgos.

La cirugía robótica transoral facilita a los cirujanos el acceso a los crecimientos difíciles de alcanzar en la parte posterior de la garganta. La instrumentación utilizada en este procedimiento permite una mayor precisión y evaluación patológica del alcance de la enfermedad. Con frecuencia, la cirugía exitosa permite una reducción drástica en las dosis de radiación o quimioterapia requeridas. “En algunos de estos casos, particularmente en los jóvenes, podemos prescindir por completo de la radiación y la quimioterapia”, dice el Dr. Koyfman

La radiación de dosis reducida y adaptada a la respuesta es otro enfoque para la desintensificación. Los médicos de la Clínica Cleveland fueron de los primeros en el país en reducir la dosis de radiación electiva de 56Gy a 30Gy, reduciendo drásticamente la dosis a tejidos normales críticos. En pacientes con etapas más voluminosas y avanzadas de cáncer de orofaringe, la quimioterapia de inducción con o sin inmunoterapia puede inducir respuestas dramáticas.

Durante la posterior fase de quimioradiación concurrente del tratamiento, las dosis de radiación a menudo se pueden reducir de forma segura a áreas que respondieron bien a la terapia sistémica. El uso creciente de la terapia sistémica de inducción reduce la carga de la terapia local al tiempo que minimiza el riesgo de metástasis a distancia.

Las reducciones en las dosis de radiación protegen el tejido circundante normal, como la mandíbula, los músculos para tragar y las cuerdas vocales. También reduce la carga sobre los pacientes, ya que necesitan menos visitas. “Reducir la intensidad de la radiación hace una gran diferencia en términos de calidad de vida de los pacientes”, explica el Dr. Koyfman “Por ejemplo, solíamos necesitar colocar sondas de alimentación en la mayoría de los pacientes. Ahora menos del 10 % de nuestros pacientes los requieren”.

Personalización de la atención

Cleveland Clinic cree en un enfoque personalizado para la prestación de atención.

En términos de planificación de IMRT, el equipo ha desarrollado protocolos para lograr la distribución óptima de la dosis de radiación para cada paciente. En lugar de seguir objetivos específicos más genéricos del cáncer de orofaringe, los médicos de la Clínica Cleveland desarrollan objetivos individuales específicos del paciente, personalizando las restricciones en función de las características y la ubicación del tumor, así como de los ganglios linfáticos circundantes. Estas restricciones son utilizadas por los dosimetristas de radiación para optimizar el plan del paciente mucho más allá de las restricciones de dosis genéricas más estándar utilizadas en las “tarjetas de puntuación” o los protocolos nacionales. Esto permite que la radiación se dirija más finamente a las áreas necesitadas mientras se evita el tejido sano.

Cleveland Clinic se encuentra entre un puñado de centros académicos de cáncer que lideran el uso de este enfoque individualizado. Sus resultados han superado lo que recomiendan los protocolos nacionales.

La oncología de precisión también juega un papel en los esfuerzos de desintensificación. En la enfermedad relacionada con el VPH, el ADN circulante del VPH se controla a lo largo del curso del tratamiento y a menudo se utiliza como complemento para tomar decisiones terapéuticas. Para los cánceres no relacionados con el VPH, la cirugía agresiva, a menudo con reconstrucción avanzada de aleco libre, sigue siendo un pilar de la terapia. Cleveland Clinic está ayudando a dirigir un estudio nacional de fase 3 que investiga si es factible eliminar un año de inmunoterapia adyuvante para ciertos pacientes cuyo ADN tumoral circulante se vuelve negativo después de la cirugía.

Investigación notable

Estudios recientes han informado aún más los esfuerzos de desintensificación.

• Un ensayo de fase 3 mostró que el uso de la terapia de protones modulada por intensidad redujo la tasa de uso de la sonda de alimentación en comparación con la terapia con fotones modulada por intensidad. La terapia de haz de protones se está utilizando cada vez más en los cánceres de cabeza y cuello.
• El estudio 30-ROC dirigido por el Memorial Sloan Kettering Cancer Center demostró el potencial para reducir las dosis de radiación de 70 Gy a 30 Gy en pacientes con cánceres orofaríngeos relacionados con el VPH que mostraron una alta oxigenación tumoral. Aquellos tumores que mostraron hipoxia relativa antes y durante el tratamiento fueron tratados con la dosis alta estándar de 70 Gy. Los investigadores encontraron que este enfoque se siguió en aproximadamente el 80 % de los pacientes y resultó en tasas de control impresionantes y toxicidad muy reducida. “Las reducciones de la radiación en este nivel pueden significar una reducción dramática de los efectos secundarios”, dice el Dr. Koyfman Estos resultados de la investigación han llevado a un estudio de fase 3 que valida esos resultados.
• El ensayo OPTIMA II publicado por la Universidad de Chicago demostró que el tratamiento de pacientes con cáncer orofaríngeo VPH+ con nivolumab neoadyuvante y quimioterapia seguido de terapia locorregional ajustada a la respuesta era seguro y factible. Cleveland Clinic está planeando participar en un estudio de seguimiento que investigue el uso de inmunoterapia frente a inmunoterapia/quimioterapia combinada antes de la quimiorradiación para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado.

Dr. Koyfman advierte que no todos los esfuerzos de desintensificación han tenido éxito. “Ha habido algunos estudios nacionales que no funcionaron porque redujeron la capacidad de curar a los pacientes. Nos corresponde analizar nuestros datos y resultados para tomar decisiones muy cuidadosas cuando se trata de la desintensificación para no comprometer la cura. También necesitamos elegir a los pacientes con cuidado.

“Nuestra filosofía es utilizar todo lo que está a nuestra disposición, incluidas las tecnologías avanzadas de imagen, la genómica tumoral, el ADN tumoral circulante, los biomarcadores y la respuesta a la terapia inicial, e integrar todos estos puntos de datos para tomar decisiones informadas en la identificación de candidatos para la desintensificación”.