Carla Guerra Tort es investigadora del Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Santiago de Compostela y desarrolla su actividad como personal de apoyo a la investigación en la Fundación Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago (FIDIS/IDIS). Su trabajo se centra en la epidemiología, la salud pública, el control del tabaquismo y la vigilancia epidemiológica, participando en diversos proyectos y publicaciones científicas en estas áreas. Figura como autora de estudios sobre políticas de control del tabaco y sistemas de vigilancia de las adicciones, y mantiene vinculación con grupos de investigación de referencia en salud pública de la USC.
Sabemos que cuando una medida sanitaria gusta, la gente la cumple más. Prohibir fumar en el coche con menores tiene un apoyo altísimo, incluso entre fumadores. ¿Se puede aprovechar ese “sí estoy de acuerdo” como puerta de entrada en consulta para ayudar al paciente a dejar de fumar? ¿O una cosa es lo que se acepta como norma y otra lo que se aplica luego en su vida, incluso si se juega una reestenosis?
Respuesta.- Sí, puede aprovecharse. El hecho de que las personas fumadoras apoyen la prohibición de fumar en el coche en presencia de menores indica que reconocen que el tabaco causa daño y que la población tanto fumadora como no fumadora está sensibilizada sobre la protección de la salud de los menores. Por lo tanto, esta sensibilización hacia la salud de los menores puede ser algo a tener en cuenta como una oportunidad en la consulta para hablar de la propia salud de los fumadores y de la opción de dejar de fumar. Sin embargo, valorar como positiva una norma no implica que la persona quiera dejar de fumar, ni tampoco implica que vaya a aceptar la norma. Pero es un paso importante.</p
“El tabaco es un importante factor de riesgo cardiovascular que causa 1 de cada 10 muertes que se producen al año en España por enfermedad cardiovascular en población adulta”
Hay un perfil claro que rechaza más restricciones: mujer, 35-54 años y fumadora. Y justo ahí el tabaco es más peligroso para el corazón que en hombres. ¿Estamos fallando en cómo explicamos el riesgo? ¿Qué mensaje falta para que no vean estas medidas como algo estético o impuesto, sino como protección real frente a un infarto que además suele llegarles más tarde y peor diagnosticado?
Respuesta.- Probablemente, este grupo no percibe el riesgo real que supone el tabaco, lo cual es preocupante. En España, la incorporación de la mujer al consumo de tabaco se produjo más tarde con respecto a los hombres. Este hecho supone que el impacto del tabaco en la salud haya sido más visible en ellos. De hecho, actualmente, cuando valoramos el impacto del consumo de tabaco en la mortalidad seguimos viendo que este es más alto en hombres. Así, por cada 3 muertes atribuidas al consumo de tabaco en hombres se atribuye 1 en mujeres. Pero estamos observando que estas diferencias disminuyen con el paso del tiempo. Es cierto que nunca vamos a ver un impacto del consumo de tabaco en mujeres tan alto como en hombres, porque la prevalencia de consumo de los hombres a mediados del siglo pasado nunca se observará en mujeres, pero lo que es preocupante es cómo en las cohortes más jóvenes las prevalencias cada vez están más igualadas; incluso en grupos de edad joven la prevalencia en mujeres llega a superar en algunas cohortes a la de los hombres. Fallamos en la comunicación de riesgos, fallamos en la educación para la salud, fallamos en educar a la población en salud… y fallamos mucho. La comunicación es muy mejorable, pero no solo en las mujeres, también en los jóvenes. Y realmente es mejorable a cualquier edad. Pero no solo falla la cardiología, fallamos todos. El mensaje desde la cardiología puede ser fácil: el tabaco es un importante factor de riesgo cardiovascular que causa 1 de cada 10 muertes que se producen al año en España por enfermedad cardiovascular en población adulta. La cardiología, junto con la oncología y la neumología, deberían ser los principales aliados de la salud pública. Su apoyo es fundamental para frenar la epidemia de mortalidad asociada al tabaquismo que sufren los países desarrollados.
El empaquetado genérico genera dudas y bastante desconocimiento. ¿Cómo se explica bien que no es solo “quitar lo bonito”, sino una medida que ayuda a reducir daño real en las arterias? Es decir, que detrás hay biología pura: inflamación, daño vascular, calcificación…
Respuesta.- La población no conoce el empaquetado neutro y esto es un fallo importante. El empaquetado neutro no es un cambio estético, es una medida de salud pública implantada en diferentes países que ayuda a disminuir la prevalencia de consumo de tabaco y, como usted dice, a reducir el daño real en las arterias. El propósito del empaquetado neutro es despojar a los productos del tabaco de todo atractivo visual, eliminando logotipos y colores para hacer más visibles las advertencias sanitarias y los componentes tóxicos que contienen los productos del tabaco. Se trata de una medida orientada a prevenir el inicio del consumo y facilitar su abandono. De hecho, estudios realizados en países en donde se ha implantado el empaquetado neutro indican que los fumadores afirman sentir menos ganas de fumar.
Se habla de urgencia en activar el plan antitabaco 2024-2027, pero hay medidas que siguen retrasándose, como limitar puntos de venta. ¿Ese retraso está frenando que bajen los infartos? ¿Y hablar de “humanizar la asistencia” no debería incluir también ciudades más limpias de humo?
Respuesta.- Es urgente activar el PIT, es urgente avanzar en la legislación de control de tabaquismo. Piense que España en 2010 se colocó a la cabeza de Europa en legislación que apoyaba el control de tabaquismo. Ahora, nos hemos quedado atrás. Vea el ejemplo reciente del Reino Unido. Ahora mismo es impensable que en España se incluya una medida tan valiente como la prohibición de venta de tabaco a partir de una cohorte de nacimiento. Sobre los puntos de venta, vea usted los resultados del estudio. La población, especialmente los fumadores, están en contra de esta medida a pesar de que sea una medida eficaz para disminuir la prevalencia de consumo y, por lo tanto, como usted indica, para disminuir los infartos. Todas las políticas de control de tabaquismo apoyan la mejora de la salud cardiovascular.
Humanizar la asistencia debe incluir políticas de control de la exposición al humo de tabaco que realmente protejan a la población. Piense en los trabajadores de la hostelería, ¿es justo que en su jornada laboral estén expuestos al humo de tabaco, que no debemos olvidar que es un carcinógeno grupo A? No lo es. Los protegimos parcialmente en 2010, pero siguen estando expuestos en terrazas que muchas veces recuerdan a un espacio interior. Debemos tener ciudades limpias de humo y poblaciones informadas de los riesgos asociados a la exposición al humo de tabaco.
“La evidencia disponible con respecto a los efectos en la salud de los vapers, cigarrillos electrónicos y nuevos productos del tabaco es escasa. Sin embargo, algunos estudios realizados hasta la fecha en población joven indican que el uso de cigarrillos electrónicos se asocia con efectos respiratorios y cardiovasculares agudos, por lo que el principal mensaje que debemos trasladar a esta población es que no son inocuos”
Faltan campañas claras sobre el vapeo y los nuevos productos, y los jóvenes son los que menos apoyan las restricciones. ¿Qué pruebas clínicas de daño temprano (vascular, por ejemplo) pondría encima de la mesa para desmontar la idea de que “no pasa nada”? ¿Pueden los biomarcadores ayudar a abrirles los ojos antes de que haya síntomas?
Respuesta.- Actualmente, la evidencia disponible con respecto a los efectos en la salud de los vapers, cigarrillos electrónicos y nuevos productos del tabaco es escasa. Sin embargo, algunos estudios realizados hasta la fecha en población joven indican que el uso de cigarrillos electrónicos se asocia con efectos respiratorios y cardiovasculares agudos, por lo que el principal mensaje que debemos trasladar a esta población es que no son inocuos. Diversos estudios han mostrado que el uso de cigarrillos electrónicos puede asociarse con la disfunción endotelial, que es uno de los primeros pasos en el desarrollo de la aterosclerosis. También se han descrito aumentos transitorios en la frecuencia cardiaca y la presión arterial tras el uso de estos dispositivos.
En cuanto a los biomarcadores, pueden ser una herramienta útil para explicar que el daño puede comenzar antes de que aparezcan síntomas. Estudios previos han analizado la asociación entre el uso de cigarrillos electrónicos y biomarcadores de inflamación y estrés oxidativo en la población, mecanismos que están íntimamente relacionados con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
Aumentar la edad mínima de consumo a 21 años tiene un apoyo moderado. ¿Por qué empezar tres años más tarde puede cambiar tanto el riesgo cardiovascular a los 50? ¿Y cómo se explica que los mayores de 75 sean los que más apoyan las restricciones? ¿Experiencia… o haber visto demasiado?
Respuesta.- Retrasar la edad de inicio importa, porque la adolescencia y el inicio de la edad adulta son etapas críticas en la implantación de una conducta o en el desarrollo de una adicción. Varios estudios han demostrado que aumentar la edad mínima de consumo a 21 años reduce la prevalencia de tabaco entre la población joven y la adicción a la nicotina. Aunque tres años pueden parecer pocos, el periodo comprendido entre los 18 y 21 años es crítico, ya que en muchos casos los fumadores pasan de un consumo experimental a un consumo regular. Incrementar la edad mínima de venta de tabaco a los 21 años no busca retrasar el inicio del consumo, sino evitarlo. En España, la edad media de inicio del consumo de tabaco se sitúa en los 14,1 años. En Estados Unidos, esta limitación en la edad de compra se estableció en California en 2016, para luego expandirse a todo el país.
“El tabaco, además de factor de riesgo en sí mismo, no actúa solo de forma aislada, sino que puede empeorar problemas de salud ya existentes o acelerar procesos que ya estaban en marcha”
Sobre las personas de 75 y más años, llámelo experiencia, llámelo haber vivido, pero es cierto que apoyan las medidas de control en mayor medida. No sabemos los motivos, porque no se los hemos preguntado, pero hay evidencia previa que indica que en edades avanzadas aumenta la preocupación por la salud y la percepción de vulnerabilidad frente a una enfermedad. Esto puede hacernos pensar que la población de edad más avanzada está especialmente sensibilizada respecto al impacto que el tabaco puede tener sobre la salud propia y de su entorno.
Sabemos que enfermedades como la renal crónica aceleran la aterosclerosis, y el tabaco va por el mismo camino… pero peor. ¿Cómo le explica a un paciente que fumar no solo daña, sino que multiplica el efecto de otras enfermedades que ya tiene?
Respuesta.- Es importante explicar a la población que los factores de riesgo muchas veces se potencian entre sí. Por ejemplo, una persona que tenga una enfermedad renal crónica, diabetes, hipertensión o colesterol elevado ya parte de una situación de mayor vulnerabilidad cardiovascular. Si además esa persona fuma, añade un factor que aumenta la inflamación y favorece la formación de placas de ateroma, daña los vasos sanguíneos y facilita la trombosis. Por lo tanto, el tabaco, además de factor de riesgo en sí mismo, no actúa solo de forma aislada, sino que puede empeorar problemas de salud ya existentes o acelerar procesos que ya estaban en marcha. Quizá, haya una tendencia generalizada a asociar más al tabaco con enfermedad respiratoria, pero menos con la enfermedad cardiovascular y mucho menos con otras patologías. A lo mejor deberíamos definir simplemente “fumar, produce enfermedad” o “fumar mata” o “fumar acorta tu vida”. Lo que mejor entiende la población son los mensajes sencillos.
La gente ve lógico prohibir fumar en coches con menores o embarazadas, pero no tanto hacerlo siempre. ¿Tiene sentido esa diferencia desde el punto de vista médico? ¿O en un espacio tan pequeño el riesgo por humo es igual de serio para cualquiera?
Respuesta.- La diferencia en el apoyo a la prohibición de fumar en coches en presencia de menores o embarazadas o en coches en general pone de manifiesto que la población se encuentra sensibilizada frente a la protección de la salud de ciertos grupos vulnerables, pero no acaba de tomar conciencia de que el humo de tabaco constituye un factor de riesgo para la salud de todas las personas. Es necesario recalcar que no existe un umbral seguro de exposición y que cualquier exposición supone un riesgo para la salud. Piense en las dimensiones del habitáculo de un coche y de las concentraciones de sustancias tóxicas carcinogénicas que puede haber. Y ya no es solo el humo ambiental, el también llamado por la traducción directa del inglés “humo de segunda mano”, es el humo de tercera mano: esas partículas que se quedan adheridas a las superficies. Si usted fuma en un coche cuando va solo, pero no fuma cuando va con un menor, usted sigue exponiendo al menor, ya que el contacto de la mano con una superficie del coche y el contacto posterior con la boca ya supone exposición. Esto se puede extender también al ámbito doméstico
Limitar puntos de venta no entusiasma mucho, pero desde la prevención es clave. ¿Hasta qué punto tener tabaco siempre a mano hace que un paciente cardíaco recaiga? ¿Puede ser tan importante reducir esa accesibilidad como dar medicación?
Respuesta.- Limitar la accesibilidad contribuye a dificultar el acceso al producto y, por lo tanto, puede ayudar a reducir el consumo de tabaco, así como a prevenir el inicio y a favorecer la cesación. Cuando una persona deja de fumar, uno de los aspectos importantes para prevenir recaídas es reducir estímulos y situaciones que desencadenen el deseo de fumar. Ver puntos de venta frecuentes y tener facilidad para comprar tabaco en el entorno cotidiano puede actuar como recordatorio y favorecer una recaída, especialmente en los primeros meses de abandono. Por lo tanto, limitar la accesibilidad a los puntos de venta de tabaco no sustituye al tratamiento psicológico y farmacológico cuando está indicado, pero sí puede facilitar el proceso de abandono.
“Cuando una persona deja de fumar, comienza a notar los primeros beneficios en las primeras horas y días: disminuye el monóxido de carbono y aumenta el oxígeno en sangre, se mejoran los sentidos del olfato y gusto, se respira mejor y la energía aumenta, mejora la circulación y la función pulmonar. Además, el riesgo de infarto se reduce a la mitad tras un año de dejar de fumar”
Y para terminar… El tabaco no es solo un hábito, es un acelerador del envejecimiento de las arterias. Si tuviera delante a alguien que quiere dejarlo, pero siente que no puede, ¿qué le diría? Un mensaje claro, sin dramatismos, pero sin suavizar la realidad, que combine evidencia dura con algo de esperanza: que sí, que se puede mejorar si se decide a tiempo.
Respuesta.- Le diría que puede dejarlo, solo tiene que quererlo. Le diría que fumar mata a más de 50.000 personas cada año en España, y que 1 de cada 10 muertes que se producen por enfermedades cardiovasculares en población de 35 y más años se deben al consumo de tabaco. Le hablaría de que un estudio cuantificó que cada cigarrillo fumado reduce la esperanza de vida en 20 minutos. Pero también le diría que cada año en España dejan de fumar 2 de cada 10 fumadores y el impacto en la salud de dejar de fumar es inmediato. Cuando una persona deja de fumar, comienza a notar los primeros beneficios en las primeras horas y días: disminuye el monóxido de carbono y aumenta el oxígeno en sangre, se mejoran los sentidos del olfato y gusto, se respira mejor y la energía aumenta, mejora la circulación y la función pulmonar. Además, el riesgo de infarto se reduce a la mitad tras un año de dejar de fumar. Nunca es tarde para dejar de fumar, aunque lo importante es hacerlo cuanto antes; un exfumador puede igualar su riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón al de un nunca fumador tras aproximadamente 15 años de abandono del consumo y, también de tener un infarto y otras enfermedades tras 10 años de abstinencia. Desde la cardiología se puede, y se debe, apoyar a los fumadores en el proceso de dejar de fumar. Estamos hablando del consejo de profesionales sanitarios que, desde la consulta, tienen una posición privilegiada para intervenir en uno de los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes y modificables. Profesionales con una formación sólida que, en muchos casos, atienden a pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, están frente a ellos en el momento de mayor motivación para el cambio y pueden, y deben, aprovecharlo.
