La coordinación entre Atención Primaria y las unidades de Aparato Digestivo sigue siendo insuficiente en la enfermedad inflamatoria intestinal. Un documento de posicionamiento elaborado conjuntamente por SEMERGEN y GETECCU propone avanzar hacia un modelo de atención compartida que reduzca el retraso diagnóstico, evite duplicidades y permita al médico de familia mantener un papel activo durante toda la evolución de la enfermedad.
La continuidad asistencial se ha convertido en uno de los grandes retos de la atención a las enfermedades crónicas. Mientras en ámbitos como cardiología u oncología se han desarrollado diferentes modelos de coordinación entre niveles, en patologías digestivas como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) todavía queda camino por recorrer. La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa requieren un seguimiento prolongado, en el que intervienen distintos profesionales y donde la fragmentación puede repercutir tanto en el diagnóstico como en el control posterior del paciente.
La creciente presencia de estas enfermedades hace todavía más necesaria una atención coordinada entre niveles asistenciales. En España, se estima que alrededor de 400.000 personas conviven actualmente con una EII. El Documento de posicionamiento de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal en Atención Primaria constata también esta tendencia. Recoge una incidencia de 16,2 nuevos casos por 100.000 habitantes, según el estudio epidemiológico nacional de referencia realizado en 2017.
El documento parte de una premisa clara. Atención Primaria (AP) es el primer punto de contacto para la mayoría de los pacientes tras el inicio de los síntomas y, una vez confirmado el diagnóstico por Aparato Digestivo, la derivación no debería significar que el médico de familia desaparezca del proceso asistencial. El manejo debe ser compartido.
Para Mercedes Ricote Belinchon, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Aparato Digestivo de SEMERGEN, “ofrecer una verdadera continuidad asistencial entre AP y Digestivo en pacientes con EII significa que la atención sea coordinada, integrada y centrada en el paciente, evitando retrasos, duplicidades y pérdidas de información entre niveles asistenciales”. El objetivo es que “el paciente perciba un único proceso de atención, independientemente del nivel asistencial en el que sea atendido, favoreciendo un seguimiento más seguro, eficiente y de mayor calidad”.
Llegar antes al diagnóstico
Pese al desarrollo durante las últimas dos décadas de unidades multidisciplinares de EII en numerosos hospitales, la coordinación y la comunicación entre AP y especializada continúan siendo subóptimas. El posicionamiento alerta incluso de cierta tendencia al “hospitalocentrismo”, por la que patologías concomitantes, intercurrentes y comorbilidades que podrían abordarse desde AP terminan siendo atendidas en las unidades de EII o derivadas a otros servicios hospitalarios.
Los datos reflejan esa distancia. Una encuesta realizada a 222 médicos de AP y 157 especialistas en EII mostró que solo el 34% y el 44%, respectivamente, calificaban como buena la relación entre ambos colectivos. Aunque los especialistas otorgaban una importancia de nueve sobre diez al papel de AP en el diagnóstico, solo el 30% de los médicos de familia disponía de protocolos o consensos de diagnóstico, derivación o tratamiento. La integración continúa siendo heterogénea y, en algunos casos, depende de iniciativas personales de profesionales, hospitales o centros de salud.
M.ª Elena Pejenaute Labari, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y miembro del Grupo de Trabajo de Digestivo de SEMERGEN, sitúa como primer paso disponer de una relación directa entre ambos niveles: “Es imprescindible que los profesionales de AP conozcan las unidades especializadas de referencia de su comunidad y dispongan de acceso directo a ellas, con el fin de reducir los tiempos de espera y agilizar la atención al paciente”. A ello se suman una comunicación ágil y bidireccional, preferentemente mediante e-consulta, y protocolos consensuados con criterios homogéneos que eviten desigualdades entre comunidades autónomas e incluso dentro de una misma comunidad.
Uno de los ámbitos donde esa coordinación puede marcar diferencias es en el diagnóstico precoz. Los síntomas iniciales de la EII pueden confundirse con los de patologías digestivas mucho más frecuentes y no existen signos ni determinaciones analíticas patognomónicas. El tiempo medio hasta el diagnóstico en España se sitúa en 3,5 meses, aunque alcanza los 5,6 meses en la enfermedad de Crohn frente a los 2,7 de la colitis ulcerosa.
Reducir ese intervalo pasa asimismo por aumentar la capacidad resolutiva de AP. “Todos los médicos de familia deberían disponer de acceso directo a la determinación de calprotectina fecal y a la solicitud de colonoscopia, aunque actualmente este acceso no es homogéneo entre comunidades autónomas”, afirma Pejenaute Labari. Integradas con la historia clínica y la exploración física, ambas pruebas pueden reducir el retraso diagnóstico y facilitar una derivación más oportuna y correctamente priorizada.
Noelia Fontanillas Garmilla, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y coordinadora del Grupo de Trabajo de Digestivo de SEMERGEN, pone igualmente el foco en la calprotectina fecal. “Es fundamental la disponibilidad universal de la calprotectina fecal en AP para mejorar el diagnóstico diferencial y reducir derivaciones innecesarias”, declara. Todavía existen comunidades autónomas o áreas sanitarias donde el médico de familia no tiene acceso a esta determinación.
Junto a las pruebas diagnósticas, Pejenaute Labari plantea protocolos breves y fáciles de utilizar en la consulta, mediante infografías, guías rápidas, listas de comprobación o aplicaciones que sinteticen los síntomas de sospecha, las pruebas indicadas y los criterios de derivación. La formación continuada completa este conjunto de herramientas. Su importancia aumenta si se tiene en cuenta que, frente a otras patologías habituales en AP, un médico de familia atiende a un número relativamente reducido de pacientes con EII durante su vida profesional.
Un paciente compartido
Confirmado el diagnóstico, el especialista de Digestivo establece el plan terapéutico y de seguimiento. Pero derivar no equivale a transferir por completo el cuidado. El posicionamiento propone delimitar las responsabilidades de cada nivel y mantener al médico de familia dentro del proceso asistencial. “El documento defiende una atención compartida, donde cada nivel asistencial asume responsabilidades definidas y coordinadas”, sostiene Fontanillas Garmilla. El médico de familia no solo suele ser el primer profesional al que consulta el paciente, sino que su accesibilidad y su visión integral le permiten intervenir durante toda la evolución de la enfermedad.
Ese papel abarca la educación sanitaria, la adherencia terapéutica, la vacunación, el control de las comorbilidades y patologías intercurrentes, la vigilancia de efectos adversos y la detección de manifestaciones extraintestinales. Hipertensión, diabetes, osteoporosis, infecciones o problemas psicológicos forman parte de una realidad clínica que no puede contemplarse exclusivamente desde la enfermedad digestiva.
“La EII es una enfermedad crónica que requiere cuidados, seguimiento y tratamiento a lo largo de toda la vida. Su repercusión no se limita al aparato digestivo, ya que puede afectar a otros órganos y sistemas, además de influir en el entorno familiar, social y laboral del paciente”, recuerda Pejenaute Labari. El médico de familia puede acompañarlo desde una perspectiva biopsicosocial, favorecer el autocuidado y la adherencia y detectar necesidades emocionales y sociales. Asimismo, el médico de familia puede desempeñar un papel relevante en la detección de brotes y complicaciones. “El documento insiste en que no todo síntoma digestivo en un paciente con EII corresponde a un brote”, precisa Fontanillas Garmilla. Antes de atribuirlo a una recaída es necesario realizar un diagnóstico diferencial con infecciones intestinales, patología anal, trastornos funcionales digestivos, efectos adversos de medicamentos u otras enfermedades concomitantes.
Una mayor frecuencia de las deposiciones, el empeoramiento de su consistencia, la aparición de sangre en las heces, el dolor abdominal y la elevación de biomarcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la calprotectina fecal pueden hacer sospechar actividad. La gravedad puede valorarse mediante herramientas como la clasificación de Montreal en colitis ulcerosa o el índice de Harvey-Bradshaw en enfermedad de Crohn, que ayudan a determinar cuándo es necesaria una derivación rápida a Urgencias o a la unidad de EII.
Para asumir ese mayor protagonismo, AP necesita formación y herramientas. El 37% de los médicos de familia se sentía incómodo en general con el manejo de estos pacientes, porcentaje que aumentaba al 71% con los inmunomoduladores y al 91% con los biológicos. El 70% demandaba herramientas de apoyo. Por tanto, la comunicación entre niveles constituye la otra pieza del modelo. Ricote Belinchon destaca que “la transformación digital es un elemento clave para la e-consulta y la historia clínica compartida que permiten una comunicación más fluida entre AP y Digestivo, agilizando la toma de decisiones y reduciendo demoras en la atención”. Las herramientas digitales de seguimiento pueden facilitar del mismo modo una detección más precoz de los brotes y una intervención más rápida.
Pejenaute Labari identifica como “la medida más coste-efectiva en la actualidad” potenciar la comunicación mediante e-consulta y disponer de “una historia clínica verdaderamente compartida entre AP y atención especializada”. Ambos niveles deberían poder consultar tanto la información hospitalaria como la generada en el centro de salud, lo que permitiría disponer de un conocimiento más completo del paciente para tomar decisiones compartidas.
El siguiente paso es trasladar las recomendaciones a la práctica. Ricote Belinchon reclama adaptarlas a la organización de cada comunidad autónoma y área sanitaria, con circuitos asistenciales claros, responsabilidades compartidas e indicadoresque permitan evaluar su cumplimiento. La formación conjunta de los profesionales de ambos niveles contribuiría, además, a conseguir una mayor homogeneidad en el manejo.
Los beneficios alcanzarían todo el recorrido asistencial. Fontanillas Garmilla enumera “el diagnóstico más precoz, seguimiento cercano y accesible, con resolución de muchos problemas en el centro de salud sin necesidad de acudir al hospital, mayor continuidad asistencial, evitando duplicidades y mejorando la coordinación entre AP y Digestivo, detección precoz de brotes, complicaciones y efectos adversos de los tratamientos, mejor control de enfermedades asociadas y de manifestaciones extraintestinales, mayor adherencia terapéutica y mejor cobertura vacunal, así como mayor participación del paciente mediante educación sanitaria y autocuidado”.
Con todo, el reto es convertir una colaboración todavía desigual en un modelo estructurado de atención compartida. “Favorecería un diagnóstico más precoz, una derivación mejor indicada y priorizada, y un seguimiento y tratamiento más coordinados”, concluye Pejenaute Labari sobre una implantación plena de las recomendaciones. El paciente con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa no debería transitar entre dos niveles asistenciales desconectados, sino recibir una atención continuada durante toda la evolución de su enfermedad.
FUENTE: IM Médico
