El caso de Burgos vuelve a poner de relieve que, aunque los sistemas informáticos apoyan la seguridad, no son infalibles en la prevención de errores en el uso de fármacos.
El fallecimiento de dos pacientes en el Hospital Universitario de Burgos tras un error en la dosificación de un tratamiento oncológico, caso en el que la Fiscalía ha abierto diligencias de investigación preprocesales, ha vuelto a situar el foco en la seguridad del medicamento en uno de los ámbitos más complejos del sistema sanitario. Desde la farmacia hospitalaria recuerdan que los tratamientos contra el cáncer se manejan dentro de circuitos altamente protocolizados, pero no exentos de riesgo.
Desde la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) explican que los medicamentos oncológicos se consideran fármacos de alto riesgo, y que las dosis se personalizan calculando datos como talla, peso, superficie corporal y función renal. Los oncólogos prescriben dentro de protocolos precargados en los sistemas informáticos y los farmacéuticos realizan un doble chequeo antes de la elaboración y administración de la medicación. Sin embargo, advierten de que “no todos los errores humanos son capaces de detectarlos los sistemas informáticos” y que la informatización “no evita el 100% de los errores y puede generar nuevos errores asociados a la digitalización”.
Esta advertencia conecta con la evidencia científica. Una revisión sistemática publicada en European Journal of Clinical Pharmacology analizó el impacto de los sistemas de computerised physician order entry (CPOE) sobre los errores de medicación relacionados con quimioterapia. El estudio recopiló datos de 19 investigaciones, de las cuales 11 cumplieron los criterios de selección, y realizó un metanálisis sobre 8 estudios, mostrando una reducción del 81% en los errores tras la implantación de CPOE. No obstante, los propios autores del estudio advierten de una alta heterogeneidad entre los trabajos analizados y de que los beneficios no son homogéneos en todos los entornos. De hecho, una de las investigaciones incluidas en la revisión observó un incremento de errores tras la informatización, lo que refuerza la idea de que estos sistemas deben diseñarse, configurarse y utilizarse con cautela, especialmente en tratamientos de alto riesgo como la quimioterapia.
Además, el metanálisis, publicado en 2021, pone el foco en que los sistemas analizados datan de entre 1995 y 2019, lo que sugiere la necesidad de renovar sistemas informáticos obsoletos.
En este contexto, desde la farmacia hospitalaria se insiste en que la prescripción electrónica debe entenderse como una herramienta de apoyo a la decisión clínica, y no como un sustituto del juicio profesional. Alertas automáticas, validaciones de dosis y estandarización de protocolos pueden reducir de forma significativa los fallos, pero su efectividad depende de la formación de los profesionales, la revisión farmacéutica y la existencia de controles adicionales a lo largo de todo el proceso, desde la prescripción hasta la preparación y administración del fármaco.
Así, desde la SEFH se apunta que “el software es el primer control, pero la validación humana es imprescindible para garantizar la idoneidad de la prescripción y verificar los cálculos necesarios para montar las dosis”. En la producción “se repite el doble chequeo en cada paso. Muchos centros cuentan ya con controles automáticos, como la identificación por códigos de barras (antes y después de la mezcla), control gravimétrico (por peso) e incluso robots de elaboración. Esto garantiza que el producto final coincida exactamente con lo prescrito y validado”.
En conjunto, la experiencia clínica y la literatura coinciden en que la informatización reduce significativamente la incidencia de errores, pero no sustituye la supervisión profesional ni los controles manuales. Casos como el de Burgos recuerdan que, en oncología, cada dosis es crítica y que la seguridad depende de un equilibrio entre tecnología, protocolos y supervisión humana.
