Vall d’Hebron reduce un 33% la multifrecuentación en Urgencias y mantiene la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos gracias a su programa con la Atención Primaria de Barcelona del ICS
El desarrollo de este programa integrado de atención transicional ambulatoria implicó a los 19 equipos de atención primaria de la zona norte de Barcelona, dos hospitales de día territoriales, una Unidad de Insuficiencia Cardíaca y una unidad hospitalaria de consultas para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
La media de visitas a Urgencias disminuyó notablemente, pasando de 2,6 en la línea de base a 1,7 a los seis meses posteriores a la intervención (un 33%)
El Hospital Universitario Vall d’Hebron ha conseguido reducir un 33% las visitas al Servicio de Urgencias en pacientes crónicos complejos con insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) gracias al programa multinivel que implementó en marzo de 2022 en el Área Integral de Salud (AIS) Barcelona Norte, sumando esfuerzos con la Atención Primaria de Barcelona del ICS y dos hospitales de día territoriales. Según un estudio publicado en la revista Medicina Clínica, en un grupo de 126 personas mayores con multimorbilidad y visitas recurrentes a Urgencias de Vall d’Hebron (91 por insuficiencia cardíaca, 29 por EPOC y seis por ambas causas), la implementación del programa logró una reducción significativa del 33% en el número de visitas. La reducción fue más pronunciada en mujeres (39,6% frente al 27,6% en hombres) y en pacientes con insuficiencia cardíaca (38,7% frente al 17,2% en EPOC).
“El programa destinado a mejorar la calidad de vida de los pacientes crónicos complejos con alta frecuentación en el Servicio de Urgencias representa nuestro compromiso con el desarrollo de proyectos de colaboración territorial y con una atención plenamente centrada en el paciente”, expone el Dr. Antonio San José, consultor del Servicio de Geriatría del Hospital Universitario Vall d’Hebron y profesor del Departamento de Medicina de la UAB. “Este programa se desarrolló tras la implementación del programa de cronicidad en el servicio de Urgencias en el año 2020 con el desarrollo de la Unidad Funcional de Fragilidad, que supuso que Urgencias asume y gestiona a los pacientes crónicos atendidos en el servicio, que requieren continuidad del plan terapéutico, sin requerir ingreso en el centro, uno de los elementos clave para disminuir el porcentaje de ingresos”, explica la Dra. Maria Arranz, jefa del Servicio de Urgencias de Vall d’Hebron.
La mayoría de los pacientes que participaron en el estudio (un 68,2%) destacaron la mejora o el mantenimiento de su calidad de vida, según una valoración global realizada a través de cuestionarios con preguntas sobre indicadores como la movilidad, la ansiedad y la depresión, su percepción del dolor, la autonomía para desarrollar actividades de la vida diaria y el autocuidado. “Cuatro años después de haber puesto en marcha el programa, constatamos en un nuevo estudio que encontrar el nivel asistencial más adecuado para cada paciente, en función de sus necesidades clínicas, supone una mejora de su atención, además de una gestión más eficaz”, expone la Dra. Mónica Zuleta, del Servicio de Geriatría de Vall d’Hebron, que lidera la Dra. Neus Gual.
De acuerdo con el programa, el sistema informático de Vall d’Hebron genera diariamente un listado automatizado de pacientes crónicos complejos que han sido dados de alta por segunda vez en seis meses en el Servicio de Urgencias, con o sin ingreso hospitalario. Este listado es revisado por una enfermera gestora de casos, que identifica a los pacientes atendidos por descompensación de insuficiencia cardíaca o agudización de EPOC y realiza una valoración individualizada.
Después, la enfermera deriva a cada paciente al recurso más adecuado de acuerdo con su perfil clínico: al centro de atención primaria (CAP) de referencia, a un dispositivo de atención intermedia (como el Equipo de Apoyo Integral a la Complejidad (ESIC) Atenció Primària Casernes – Hospital Vall d’Hebron, ubicado en el CAP Casernes, o el Hospital de Día Sant Rafael) o a los hospitales de día o consultas de los Servicios de Neumología o Cardiología del Hospital Universitario Vall d’Hebron. La derivación se produce de acuerdo con un protocolo consensuado con los diferentes equipos asistenciales implicados en la atención sanitaria de estos pacientes: Atención Primaria de Barcelona del ICS, Hospital Sant Rafael y Hospital Universitario Vall d’Hebron (Servicio de Geriatría, Servicio de Medicina Interna, Servicio de Cardiología, Servicio de Neumología y Servicio de Urgencias). “Gracias a esta gestión y coordinación entre niveles asistenciales, podemos dar una atención más eficiente y personalizada a personas que podrían desestabilizarse fácilmente debido a sus enfermedades”, remarca Jordi Acezat, médico de familia y comunitaria de la Atención Primaria de Barcelona del ICS.
El estudio comparó el impacto del programa durante los seis meses previos y los seis meses posteriores a su implementación (noviembre de 2022 – junio de 2023). Se incluyeron pacientes con multimorbilidad que habían realizado dos o más visitas a Urgencias en los seis meses previos por descompensación de insuficiencia cardíaca o agudización de EPOC. La selección se basaba en dos aspectos: que el paciente estuviera identificado en la historia clínica como crónico complejo según criterios del sistema sanitario catalán, y que tuviera una puntuación GMA de 4 (tres o más enfermedades crónicas). El desarrollo de este programa integrado de atención transicional ambulatoria implicó a los 19 equipos de atención primaria de la zona norte de Barcelona, dos hospitales de día territoriales, una Unidad de Insuficiencia Cardíaca y una unidad hospitalaria de consultas para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El objetivo principal del estudio fue evaluar el impacto de un programa integrado de cuidados transicionales en resultados críticos del sistema de salud, como las reconsultas a urgencias, en un contexto de envejecimiento de la población. La media de visitas a Urgencias disminuyó notablemente, pasando de 2,6 en la línea de base a 1,7 a los seis meses posteriores a la intervención (un 33%). Esta reducción de aproximadamente una visita a urgencias por paciente destaca el impacto sustancial del programa en la disminución del uso de los servicios sanitarios. “Creemos que nuestro programa puede servir de referencia para mejorar la atención continua de los y las pacientes, evitando que queden en una zona gris del sistema sanitario y proporcionándoles una atención continua que mejora su plan terapéutico y su calidad de vida”, resume Marta Losada, enfermera referente del Hospital Universitario Vall d’Hebron del Programa de Paciente Crónico Complejo Multifrecuentador.
El programa se consolida en 2025
A lo largo de 2025, Vall d’Hebron ha reforzado la detección proactiva de pacientes con alta complejidad, con 264 derivaciones a los equipos del territorio tras una nueva alerta, de los cuales un 31% ya formaban parte del programa y un 69% eran nuevos casos. Un 62% eran pacientes crónicos complejos (163 pacientes) y un 96,2% presentaban multimorbilidad elevada, con una edad media de 81 años y un 48% de mujeres. Los principales motivos de urgencias y derivación han sido la descompensación de insuficiencia cardíaca (58%, 153 pacientes), la agudización de la EPOC (32%, 84 pacientes) y ambas situaciones a la vez (10%, 26 pacientes), y el 74% (195) de los pacientes ha requerido ingreso hospitalario previo. Las derivaciones se han distribuido entre Atención Primaria (33%), ESIC Atenció Primària Casernes – Hospital Vall d’Hebron (22%), Hospital de Día Sant Rafael (12%), Unidad de Insuficiencia Cardíaca de Vall d’Hebron (7%) y consultas de EPOC de Vall d’Hebron (26%), consolidando un modelo asistencial coordinado y centrado en el paciente.
