El doctor Francisco Javier Hortal Iglesias es jefe del Servicio de Anestesia y Reanimación del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Durante los últimos 26 años ha desarrollado su labor asistencial en la Unidad de Anestesia y Cuidados Críticos de Cirugía Cardiaca, sección de la que fue jefe antes de asumir la jefatura del Servicio. Su actividad asistencial, docente e investigadora se ha centrado especialmente en áreas como la ecocardiografía transesofágica, el manejo del shock postcardiotomía y la infección en el paciente crítico. Asimismo, ha formado parte de distintas comisiones y grupos de trabajo, entre ellos la Comisión de Trasplantes, la Comisión de Infecciones y Política de Antibióticos, el Grupo de Trabajo de Hipertensión Pulmonar y diversos grupos de apoyo relacionados con neumonía grave nosocomial, endocarditis infecciosa y complicaciones asociadas a dispositivos intravasculares.
Doctor en Medicina por la Universidad Complutense de Madrid, es profesor asociado del Departamento de Farmacología de esta universidad e investigador colaborador del CIBER de Enfermedades Respiratorias (CB06/06/0058), del Instituto de Salud Carlos III. Durante 15 años ha ejercido también como tutor de residentes. En el ámbito de la formación especializada, ha sido director y profesor del Máster de Ecocardiografía en Emergencias Médicas, Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos, desarrollado en el Campus de la Sociedad Española de Imagen Cardiaca de la Universidad Francisco de Vitoria, del que se han celebrado cuatro ediciones.
Además, ha sido coordinador docente del Curso Internacional de “Ecocardiografía Perioperatoria y de Cuidados Críticos” del Programa de Fisiopatología del Instituto de Ciencias Biomédicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, así como director y profesor de cursos de formación continuada del Comité Europeo de Educación en Anestesiología y de cursos de Ecografía en Anestesia y Cuidados Intensivos. Su trayectoria académica y científica incluye más de 100 ponencias en cursos y congresos, aproximadamente 50 publicaciones y 25 capítulos de libros. Ha dirigido dos tesis doctorales y actualmente dirige otras cuatro en curso.
Cuando un paciente oye la palabra ‘anestesia’, normalmente piensa en quedarse dormido durante una cirugía. Sin embargo, la anestesiología abarca mucho más: valoración preoperatoria, control fisiológico durante la reanimación, cuidados críticos, tratamiento del dolor, urgencias, y procedimientos fuera del quirófano. ¿Seguimos teniendo una visión demasiado reducida de lo que hace realmente un anestesista?
Respuesta.- Aunque esta percepción está cambiando, todavía existe una visión bastante reducida de lo que representa el anestesiólogo dentro del proceso quirúrgico. A veces se piensa que anestesiar consiste simplemente en administrar una determinada “cantidad de anestesia” para que el paciente se quede dormido durante una intervención. Y, en realidad, nuestro papel es mucho más amplio.
El trabajo empieza mucho antes de entrar en el quirófano. En la consulta de anestesia preoperatoria valoramos de forma global al paciente, identificamos los riesgos asociados a la intervención y a sus enfermedades previas, y tratamos de optimizar su situación antes de la cirugía. Por ejemplo, podemos ajustar determinados tratamientos, mejorar el control de enfermedades asociadas o detectar y tratar una anemia antes de una intervención con riesgo de sangrado, con el objetivo de disminuir las complicaciones y, cuando sea posible, reducir la necesidad de transfusiones.
Durante la intervención, nuestro trabajo tampoco se limita a mantener al paciente dormido. Somos responsables de mantener y controlar sus funciones vitales: la respiración, la circulación, la temperatura y el equilibrio metabólico, entre otras. Además, elegimos la técnica anestésica más adecuada para cada paciente y cada procedimiento.
Y nuestro papel continúa después de la cirugía. Participamos en el control del dolor postoperatorio, en la recuperación del paciente y, en determinados casos, en los cuidados críticos. La formación del anestesiólogo en fisiología, farmacología, reanimación y manejo del paciente grave hace que también tenga un papel importante en situaciones de urgencia, reanimación y en procedimientos que se realizan fuera del quirófano.
“Es normal tener cierto temor ante una operación o ante la anestesia. Una parte importante de nuestro trabajo es explicar, escuchar y transmitir tranquilidad, pero también identificar aquellos aspectos que puedan suponer un riesgo y actuar sobre ellos”
Por tanto, quizá más que hablar de “dormir al paciente”, me gusta hablar de acompañarlo y mantenerlo seguro durante todo el proceso perioperatorio. La anestesia es sólo una parte de nuestro trabajo; detrás de ella hay una especialidad médica que se ocupa de la valoración, la optimización, la monitorización y el mantenimiento de la estabilidad del paciente antes, durante y después de una intervención.
¿Qué es lo que más le gustaría que entendiera un paciente antes de entrar en un quirófano sobre el trabajo del anestesista?
Respuesta.- Lo que más me gustaría que entendiera un paciente es que el anestesiólogo no está ahí simplemente para “dormirle”, sino para cuidar de él durante todo el proceso. Nuestra responsabilidad es que la intervención se realice en las mejores condiciones posibles y, sobre todo, que el paciente esté seguro antes, durante y después de la cirugía.
También me gustaría que supiera que la anestesia es un proceso completamente individualizado. No existe una dosis o una técnica que sirva para todos los pacientes: tenemos en cuenta su edad, sus enfermedades, la medicación que toma, sus antecedentes anestésicos, el tipo de cirugía y muchos otros factores. Y durante la intervención estamos monitorizando continuamente su estado y adaptando el tratamiento a lo que está sucediendo en cada momento.
Es normal tener cierto temor ante una operación o ante la anestesia. Una parte importante de nuestro trabajo es explicar, escuchar y transmitir tranquilidad, pero también identificar aquellos aspectos que puedan suponer un riesgo y actuar sobre ellos.
En definitiva, me gustaría que el paciente entrara en quirófano sabiendo que hay un médico dedicado exclusivamente a velar por su seguridad y bienestar durante todo ese proceso.
La anestesiología es probablemente una de las especialidades donde la seguridad del paciente está más integrada en la práctica médica: monitorización continua, protocolos, preparación ante complicaciones, y capacidad de respuesta inmediata. ¿Hasta qué punto la cultura de seguridad desarrollada por los anestesistas podría servir de modelo para otras áreas de la medicina?
Respuesta.- Creo que la anestesiología puede aportar mucho a la cultura de seguridad de otras áreas de la medicina, con muchos principios que pueden ser útiles en otros escenarios.
En anestesia hemos aprendido que la seguridad no consiste únicamente en saber reaccionar bien cuando aparece una complicación, sino, sobre todo, en intentar anticiparnos a ella. Por eso damos tanta importancia a la valoración previa del paciente, a la identificación de factores de riesgo, a la preparación del material y de los fármacos que podemos necesitar y a disponer de planes alternativos cuando las cosas no salen como estaba previsto.
Otro aspecto fundamental es la estandarización. Los protocolos y las listas de verificación permiten reducir errores previsibles y asegurarnos de que determinados pasos importantes no dependen exclusivamente de la memoria o de la experiencia individual de un profesional. Pero esto no significa trabajar de forma rígida, los protocolos deben servir como una herramienta de seguridad, manteniendo siempre el juicio clínico y adaptándonos a cada paciente.
Y hay otro elemento que me parece especialmente importante: el trabajo en equipo. En situaciones críticas, la comunicación entre los profesionales, la claridad en la asignación de responsabilidades y la capacidad de cualquier miembro del equipo para señalar un posible problema son fundamentales.
Creo que estos principios son perfectamente aplicables fuera del quirófano. En medicina, muchas veces pensamos en la seguridad cuando ya ha ocurrido un evento adverso; la cultura de seguridad intenta cambiar esa perspectiva para preguntarnos antes: ¿qué puede salir mal?, ¿cómo podemos detectarlo precozmente? y, sobre todo, ¿qué podemos hacer para evitar que ocurra?
En ese sentido, creo que la principal aportación de la anestesiología no es una técnica concreta, sino una forma de entender la seguridad: anticiparse al riesgo, prepararse para lo inesperado y trabajar como equipo.
“Hoy operamos a pacientes de edades avanzadas, con múltiples enfermedades asociadas y tratamientos complejos, y realizamos intervenciones de gran complejidad que hace unos años ni siquiera eran posibles”
¿Cuál es hoy el principal riesgo anestésico en un hospital alta complejidad como el Hospital Gregorio Marañón?
Respuesta.- En un hospital como el nuestro, más que hablar de un único riesgo anestésico, hablaría del reto que supone atender a pacientes cada vez más complejos y a procedimientos cada vez más exigentes.
Hoy operamos a pacientes de edades avanzadas, con múltiples enfermedades asociadas y tratamientos complejos, y realizamos intervenciones de gran complejidad que hace unos años ni siquiera eran posibles. Esto hace que el riesgo no dependa únicamente de la anestesia, sino de la interacción entre las características del paciente, el tipo de procedimiento y su situación clínica.
Por eso, para mí, uno de los aspectos fundamentales de la seguridad anestésica es la capacidad de identificar ese riesgo antes de que el paciente llegue al quirófano. Una buena valoración preoperatoria permite anticipar problemas, optimizar al paciente cuando sea posible y establecer una estrategia anestésica y perioperatoria adaptada a sus necesidades.
Y después está nuestra capacidad para responder a lo inesperado. En un hospital de estas características podemos encontrarnos con situaciones muy poco frecuentes, pero potencialmente graves, y ahí son fundamentales la preparación, la monitorización, los protocolos, la disponibilidad de recursos y, sobre todo, el trabajo coordinado de todo el equipo.
Por tanto, si tuviera que resumirlo, diría que el principal reto no es una complicación anestésica concreta, sino gestionar de forma segura una complejidad cada vez mayor. Y eso exige que la anestesia empiece mucho antes de administrar el primer fármaco y continúe mucho después de terminar la intervención.
Los pacientes suelen preguntar: ‘¿Y si no despierto?’. ¿Cómo se responde hoy a ese miedo desde el rigor y sin falsas garantías?
Respuesta.- Es una pregunta frecuente y, además, es una preocupación completamente comprensible.
Aunque es una complicación muy poco frecuente, la respuesta rigurosa no consiste en decirle que el riesgo es cero, porque en medicina no podemos garantizar eso. Lo que sí podemos explicarle es que la anestesia moderna es muy segura y que el riesgo de una complicación grave depende, entre otros factores, de las características del paciente, de su estado de salud y del tipo y complejidad de la intervención.
Durante la intervención disponemos de una monitorización continua que nos permite detectar cambios en las funciones vitales y actuar de manera inmediata si aparece algún problema.
Además, es importante explicar que “no despertar” no es simplemente una cuestión de administrar más o menos anestesia. La recuperación de la anestesia está estrechamente relacionada con el estado general del paciente, el tipo de cirugía y los fármacos utilizados, y por eso vigilamos también de forma muy estrecha el periodo de recuperación.
Por tanto, yo respondería al paciente con honestidad: no podemos prometer un riesgo cero, pero sí podemos decirle que vamos a valorar sus riesgos de forma individual, tomar todas las medidas razonables para reducirlos y estar preparados para responder ante cualquier complicación.
“Hoy intervenimos a pacientes de edades muy avanzadas, con múltiples enfermedades, fragilidad o tratamientos muy complejos, y también realizamos procedimientos de una enorme complejidad. Muchos de estos pacientes hace años ni siquiera habrían sido candidatos a determinadas intervenciones. Esto es, sin duda, un gran avance de la medicina, pero también nos obliga a ser mucho más precisos a la hora de seleccionar, preparar y acompañar al paciente”
Creo que, en definitiva, la confianza no debe basarse en prometer que nunca va a pasar nada, sino en que el paciente sepa que estamos preparados para prevenir, detectar y tratar las complicaciones si aparecen.
Hoy se opera a pacientes de edades muy avanzadas y con enfermedades que hace unas décadas probablemente hubiera sido un serio problema para llevar a cabo esa intervención quirúrgica. ¿Hasta qué punto el verdadero reto de la anestesiología no es tanto anestesiar, sino que lograr que los pacientes complejos puedan beneficiarse de la cirugía sin complicaciones?
Respuesta.- Creo que ese, es precisamente uno de los grandes cambios que ha experimentado la anestesiología en las últimas décadas. Anestesiar a un paciente y conseguir que tolere una intervención es sólo una parte de nuestro trabajo. El verdadero reto es conseguir que un paciente complejo pueda beneficiarse de una cirugía que, en muchos casos, puede mejorar su supervivencia o su calidad de vida, minimizando al máximo el impacto que esa cirugía puede tener sobre su organismo.
Hoy intervenimos a pacientes de edades muy avanzadas, con múltiples enfermedades, fragilidad o tratamientos muy complejos, y también realizamos procedimientos de una enorme complejidad. Muchos de estos pacientes hace años ni siquiera habrían sido candidatos a determinadas intervenciones. Esto es, sin duda, un gran avance de la medicina, pero también nos obliga a ser mucho más precisos a la hora de seleccionar, preparar y acompañar al paciente.
“Creo que la inteligencia artificial tiene un potencial enorme en anestesiología precisamente porque es una especialidad en la que manejamos una cantidad muy grande de información en tiempo real: constantes vitales, curvas de monitorización, analíticas, antecedentes, medicación, datos de la cirugía… ”
Por eso, nuestra labor empieza mucho antes del quirófano. Tenemos que conocer bien al paciente, identificar sus factores de riesgo, valorar su reserva fisiológica y, cuando sea posible, optimizar aquello que pueda modificarse antes de la intervención. En algunos casos puede ser más importante corregir una anemia, mejorar el estado nutricional, controlar adecuadamente una enfermedad crónica o revisar determinados tratamientos que decidir simplemente qué fármacos vamos a utilizar para anestesiar.
Y después de la cirugía, nuestro trabajo continúa. La recuperación también forma parte del proceso anestésico-perioperatorio. Tenemos que anticiparnos a las posibles complicaciones, controlar adecuadamente el dolor, favorecer una recuperación funcional precoz y decidir qué pacientes pueden ir directamente a una unidad convencional y cuáles necesitan una vigilancia más estrecha.
Por eso, creo que el concepto de anestesiólogo ha evolucionado. Ya no se trata solamente de preguntarnos “¿cómo anestesiamos a este paciente?”, sino también “¿cómo conseguimos que este paciente llegue a la cirugía en las mejores condiciones, la tolere de la mejor manera posible y se recupere adecuadamente de ella?”.
En definitiva, nuestro objetivo no es únicamente que el paciente sobreviva a la cirugía, sino que pueda beneficiarse de ella y volver a su situación funcional previa, o incluso mejorarla, con el menor coste fisiológico posible.
La inteligencia artificial está entrando prácticamente en todas las especialidades médicas. La anestesiología, debido a la enorme cantidad de variables fisiológicas que se monitorizan, parece especialmente susceptible a beneficiarse de ella. ¿Qué aporta hoy día la inteligencia artificial a la anestesiología, y cómo se benefician de estas aportaciones tanto los profesionales cómo los pacientes?
Respuesta.- Creo que la inteligencia artificial tiene un potencial enorme en anestesiología precisamente porque es una especialidad en la que manejamos una cantidad muy grande de información en tiempo real: constantes vitales, curvas de monitorización, analíticas, antecedentes, medicación, datos de la cirugía… El reto es conseguir transformar toda esa información en conocimiento que nos ayude a tomar mejores decisiones.
Hoy ya existen aplicaciones concretas. Por ejemplo, se están desarrollando y utilizando herramientas capaces de estimar el riesgo de determinadas complicaciones antes de una intervención, y sistemas que analizan continuamente las variables fisiológicas durante la cirugía para identificar patrones que puedan anticipar situaciones como la inestabilidad hemodinámica. También existen aplicaciones relacionadas con la estimación de la profundidad anestésica, la administración de fármacos o el control de determinados parámetros fisiológicos.
Para el anestesiólogo, esto puede suponer disponer de un segundo nivel de vigilancia y de una herramienta capaz de integrar en tiempo real mucha más información de la que una persona puede procesar simultáneamente. La IA puede ayudarnos a detectar antes determinados cambios, a identificar pacientes de mayor riesgo y a personalizar algunas decisiones. No sustituye el juicio clínico, pero puede aumentarlo y hacerlo más informado.
Y para el paciente, el beneficio potencial es precisamente ese: una medicina más predictiva, más personalizada y, sobre todo, más segura. Si somos capaces de identificar antes que un paciente tiene un riesgo elevado de una determinada complicación, podemos intervenir antes de que aparezca o preparar mejor nuestra estrategia. En este sentido, la IA puede ayudarnos a pasar de una medicina que muchas veces responde a los problemas cuando aparecen a una medicina más preventiva.
Ahora bien, creo que también debemos ser prudentes. Que un algoritmo sea capaz de hacer una predicción no significa necesariamente que esa predicción mejore los resultados del paciente. Todavía necesitamos validar muchas de estas herramientas en diferentes hospitales y poblaciones y demostrar que su utilización cambia realmente los resultados clínicos.
Por eso, no creo que el futuro sea una anestesia en la que la inteligencia artificial sustituya al anestesiólogo. Probablemente será una anestesiología en la que el profesional tenga a su disposición herramientas cada vez más potentes para interpretar los datos, anticiparse a los problemas y personalizar el tratamiento. La decisión final seguirá necesitando algo que un algoritmo no puede aportar por sí solo: integrar toda esa información dentro del contexto concreto de un paciente y de una situación clínica.
¿Qué diferencia hay realmente entre la sedación y una anestesia general?
Respuesta.- Es una confusión muy frecuente. En una sedación buscamos reducir el nivel de consciencia y la ansiedad del paciente, y en muchos casos también disminuir el recuerdo o las molestias del procedimiento, pero manteniendo, en determinados niveles de sedación, la capacidad del paciente para responder a estímulos y, fundamentalmente, manteniendo su respiración espontánea y sus reflejos protectores.
En la anestesia general, en cambio, inducimos un estado de inconsciencia controlada en el que el paciente no responde a los estímulos quirúrgicos. Dependiendo del procedimiento y de las características del paciente, puede ser necesario controlar o asistir la respiración y utilizar dispositivos para mantener la vía aérea, además de realizar una monitorización más avanzada.
Pero hay algo importante: no debemos entenderlo como una frontera completamente rígida. La sedación es un continuo. Un paciente que inicialmente está con una sedación ligera puede necesitar una sedación más profunda, y cuanto más profunda es la sedación, mayor es la probabilidad de que necesitemos intervenir para mantener la vía aérea o la respiración.
Por eso, incluso cuando hablamos de una “simple sedación”, sigue siendo un procedimiento médico que requiere valoración previa, monitorización y un profesional preparado para reconocer y tratar rápidamente cualquier cambio en el nivel de consciencia o en las funciones vitales.
“El diálogo con el paciente antes de una anestesia es fundamental. Para mí, la anestesia no empieza cuando administramos el fármaco, sino mucho antes, en ese primer encuentro con el paciente. Es el momento en el que podemos escuchar sus miedos, resolver sus dudas y explicarle, de una manera comprensible, qué vamos a hacer y cómo vamos a cuidar de él durante todo el proceso”
En definitiva, la diferencia no es simplemente que con una técnica el paciente esté “dormido” y con otra “más dormido”. La diferencia está en el grado de depresión de la consciencia y en cómo se ven afectadas funciones como la respuesta a estímulos, la respiración y la protección de la vía aérea.
¿Qué importancia tiene el diálogo con el paciente antes de anestesiarle? ¿Una buena comunicación médico – paciente puede reducir su ansiedad y mejorar su experiencia quirúrgica?
Respuesta.- El diálogo con el paciente antes de una anestesia es fundamental. Para mí, la anestesia no empieza cuando administramos el fármaco, sino mucho antes, en ese primer encuentro con el paciente. Es el momento en el que podemos escuchar sus miedos, resolver sus dudas y explicarle, de una manera comprensible, qué vamos a hacer y cómo vamos a cuidar de él durante todo el proceso.
Hay que tener en cuenta que para muchos pacientes enfrentarse a una intervención quirúrgica supone entrar en un entorno desconocido y, en ocasiones, genera miedo a la anestesia, a sentir dolor, a perder el control o a que ocurra alguna complicación. Una conversación tranquila, sincera y adaptada a cada persona puede disminuir considerablemente esa incertidumbre.
La comunicación también nos permite conocer mejor al paciente: sus antecedentes, sus experiencias previas con anestesia y, sobre todo, aquello que le preocupa especialmente. A veces, cinco minutos de escucha pueden ser tan importantes como toda la información médica que podamos proporcionarle.
Por supuesto, una buena comunicación no elimina por sí sola todos los riesgos ni sustituye a una adecuada preparación médica, pero sí puede hacer que el paciente se sienta más seguro, acompañado y partícipe de su propio proceso. Y eso tiene un valor enorme.
Creo que uno de los aspectos más bonitos de nuestra especialidad es precisamente ese: antes de dormir al paciente, tenemos que saber escucharle. La anestesia es una disciplina profundamente tecnológica y científica, pero también es una especialidad en la que la confianza y el contacto humano son esenciales.
Para terminar… En el Día Mundial de la Anestesia, ¿cómo está la situación de la especialidad? ¿Tenemos anestesistas suficientes?
Respuesta.- La Anestesiología está viviendo un momento de enorme desarrollo. Es una especialidad que ha cambiado muchísimo en las últimas décadas y que hoy va mucho más allá de lo que tradicionalmente se asociaba con «dormir al paciente». Participamos en todo el proceso perioperatorio, en la medicina de cuidados críticos, en la reanimación, en el tratamiento del dolor y cada vez en más procedimientos fuera del quirófano.
En cuanto al número de anestesiólogos, yo diría que el problema no es únicamente cuántos somos, sino también cómo están distribuidos y cómo ha aumentado nuestra actividad. Cada vez se realizan más procedimientos, en pacientes más complejos y de mayor edad, y además nuestra especialidad está presente en muchos ámbitos diferentes. Eso hace que en algunos hospitales y determinadas zonas exista una importante presión asistencial y dificultades para cubrir las necesidades.
Se están formando más especialistas y se ha incrementado de manera importante la oferta global de plazas de formación sanitaria especializada en España. Pero formar a un anestesiólogo requiere muchos años y una formación muy especializada, por lo que las necesidades no se pueden resolver de un día para otro.
Por eso, de cara al futuro, creo que el reto es conseguir una adecuada planificación de los recursos humanos, favorecer el relevo generacional y garantizar que todos los pacientes, independientemente de dónde vivan, puedan tener acceso a una atención anestesiológica segura y de calidad.
Y también me parece importante transmitir un mensaje positivo: estamos ante una especialidad muy atractiva, con una enorme capacidad de innovación y con un papel cada vez más importante dentro de la medicina moderna.
