La dislipemia diabética es más aterogénica que en los casos en los que no se da resistencia a la insulina, con lo que el colesterol amplifica aún más el riesgo cardiovascular.
Los pacientes con diabetes tienen un riesgo cardiovascular de dos a cuatro veces superior al de la población general. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de mortalidad en estos pacientes, en los que se estima que más del 50 % fallecerá por un evento cardiovascular, señala Rosa María Sánchez Hernández, del Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria y coordinadora del grupo de trabajo de Lípidos y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN).
Según el estudio CAPTURE, realizado en más de 10.000 pacientes con diabetes tipo 2, un 36,5 % ya presenta enfermedad cardiovascular establecida. «Además, el riesgo comienza a aumentar incluso en la etapa de prediabetes, lo que subraya la necesidad de una detección y prevención tempranas», recalca esta experta.
La dislipemia en diabetes, caracterizada por elevación de triglicéridos, niveles bajos de colesterol HDL y presencia de partículas de LDL pequeñas y densas, es más aterogénica, con una mayor capacidad de las partículas LDL de penetrar en las paredes arteriales. Este patrón de dislipemia se asocia a la resistencia a la insulina característica de la diabetes tipo 2 y difiere de la dislipemia general, «en la que predomina la hipercolesterolemia aislada», explica Rosa María Sánchez Hernández. Así, en diabetes, el riesgo vascular resulta mayor por la combinación de alteraciones lipídicas y otros factores de riesgo metabólico.
Partículas de colesterol LDL más dañinas
En la misma línea insiste Manuel Botana, del Hospital Universitario Lucus Augusti, quien moderó la sesión titulada Dislipemia en diabetes: un riesgo que no podemos ignorar, en el marco del congreso nacional de la especialidad, y señala que las partículas de colesterol LDL en pacientes con diabetes tipo 2 tienen más riesgo de producir arteriosclerosis por su mayor capacidad de penetrar por debajo del endotelio, es decir, la capa superficial de las arterias, que cuando no existe resistencia a la insulina, de ahí su mayor capacidad de generar daño.
El colesterol LDL tiene un papel clave en la génesis de la enfermedad aterosclerótica, pero su impacto es especialmente grave en la diabetes, según destacaron ambos expertos. Así, los niveles elevados multiplican el riesgo cardiovascular, incluso cuando el aumento es moderado. En los estudios poblacionales, los eventos cardiovasculares pasan de 47,9 a 103,8 por 10.000 personas-año cuando el colesterol total aumenta de <180 mg/dl a 260–279 mg/dl, según datos facilitados por Rosa María Sánchez Hernández. «En los pacientes con diabetes, este exceso de riesgo se amplifica por el estado inflamatorio y proaterogénico propio de la enfermedad».
«El problema a veces es que los valores de colesterol LDL en ocasiones pueden parecer no tan elevados en los pacientes con diabetes y no recibir la atención que merecen. De ahí que sea muy importante recordar que las partículas de colesterol cuando hay resistencia a la insulina son más agresivas y dañinas. Por eso, en una persona con diabetes tipo 2 se recomienda tener unos valores de colesterol más bajos «, explica Manuel Botana.
Manejo más intensivo y precoz
Y de ahí que el manejo de la dislipemia deba ser más intensivo y precoz en estos casos. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 se sitúan en categorías de riesgo alto o muy alto, según las guías ESC 2023 y la herramienta SCORE2-Diabetes. «Esto justifica objetivos de colesterol LDL más estrictos (LDL <70 mg/dl, y <55 mg/dl en muy alto riesgo)», precisa Rosa María Sánchez Hernández.
Así, el manejo debe ser multifactorial, abordando simultáneamente glucemia, presión arterial, peso, tabaquismo y lípidos. «La consecución de objetivos en los cinco factores de riesgo puede igualar el pronóstico cardiovascular al de la población sin diabetes».
El tratamiento de la dislipemia en diabetes se basa en estatinas de alta intensidad como primera línea, combinadas frecuentemente con ezetimiba para alcanzar los objetivos terapéuticos, explica Rosa María Sánchez Hernández.
Uso temprano de combinaciones hipolipemiantes
En los últimos años, se han incorporado nuevas terapias hipolipemiantes (inhibidores de PCSK9, inclisiran, ácido bempedoico), que permiten reducciones adicionales del LDL y del colesterol no-HDL. Un documento de consenso del tratamiento de la dislipemia reciente de todas las sociedades científicas apoya el uso temprano de combinaciones hipolipemiantes y la individualización según el riesgo, según destaca esta especialista.
En la misma línea se pronuncia Manuel Botana, quien señala que a veces es preferible empezar con la terapia combinada si calculamos que solo con la terapia con estatinas no vamos a llegar a conseguir los objetivos. Hoy en día somos capaces de predecir razonablemente bien el porcentaje de descenso de colesterol que vamos a conseguir en función de la estatina que vamos a utilizar. Y si prevemos que no vamos a conseguir objetivos es preferible empezar de entrada con terapia combinada».
En conclusión, ambos expertos recalcan que la diabetes no solo duplica el riesgo cardiovascular, sino que lo hace más precoz y con una alta mortalidad. «Cada paciente con diabetes debe considerarse un paciente de alto o muy alto riesgo, y el abordaje debe ser integral, individualizado y de todos los factores de riesgo que presente. Alcanzar los objetivos lipídicos es esencial, pero debe acompañarse de un control intensivo de todos los factores de riesgo y de la utilización de terapias con beneficio cardiorrenal demostrado», precisa Rosa María Sánchez Hernández.
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