Dr Álvaro de la Serna
La prevención farmacológica del cáncer avanza mucho más despacio que el tratamiento oncológico. Exige ensayos largos y amplios en personas sanas, en los que incluso una toxicidad leve puede acabar anulando el potencial beneficio, y despierta escaso interés comercial. Según una revisión sistemática reciente, publicada en ESMO Open, estos ensayos suponen menos del 0,3 % de los ensayos oncológicos realizados desde 1980.
El trabajo es fruto del grupo de detección precoz y prevención del cáncer de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés), y reunió un total de 92 ensayos aleatorizados de fase III con 659.904 adultos sanos –entendiéndose como la ausencia de un diagnóstico de cáncer invasivo previo–, tanto de la población general como de grupos de alto riesgo.
Cuatro de cada diez ensayos probaron vitaminas o micronutrientes formulados como fármacos. Otros evaluaron terapias endocrinas, que actúan sobre las vías hormonales implicadas en algunos tumores: el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa en el cáncer de mama y los inhibidores de la 5-alfa-reductasa en el de próstata. Se evaluaron también otras moléculas: los antiinflamatorios no esteroideos, sobre todo el ácido acetilsalicílico y el celecoxib para prevenir adenomas colorrectales; las vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH) y, por último, los tratamientos antimicrobianos, como la antibioterapia dirigida a la erradicación de Helicobacter pylori.
El principal interés de la revisión es que no se limita a describir resultados, sino que también busca qué rasgos de los ensayos predecían su éxito, es decir, que alcanzaran en el plazo previsto el criterio de valoración relacionado con el cáncer.
El mecanismo resulta clave
La mitad de los ensayos cumplió su objetivo, aunque el balance varía mucho según la estrategia. Las vacunas frente al VPH fueron las más consistentes, con un solo ensayo negativo de nueve. Las terapias endocrinas tuvieron éxito en tres de cada cuatro. Los antiinflamatorios y los antimicrobianos quedaron en una posición intermedia. En el extremo opuesto, los suplementos vitamínicos apenas fueron positivos en uno de cada cuatro ensayos.
La toxicidad, mucho menos aceptable en personas sanas, explica buena parte de esta brecha. El tamoxifeno aumentó el cáncer de endometrio y la tromboembolia venosa. En personas mayores de 70 años, el ácido acetilsalicílico incrementó las hemorragias graves y la mortalidad por cualquier causa, y los problemas cardiovasculares llevaron a retirar la indicación preventiva del celecoxib. Por otro lado, algunos suplementos llegaron a ser perjudiciales, como ocurrió con el betacaroteno, que demostró aumentar el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores.
Asimismo, la adherencia puede suponer otro obstáculo. Resultó casi completa con las vacunas, que requieren pocas dosis, mientras que fue claramente menor con las terapias endocrinas, que se toman a diario durante largos periodos.
Pistas para diseñar mejores ensayos
La revisión tiene un alcance poco habitual en este campo, pero también ciertas limitaciones. El reducido número de ensayos resta precisión a algunas estimaciones, de manera que quedaron fuera la prevención terciaria y los ensayos sin un criterio de valoración vinculado al cáncer. Además, al incluir solo estudios publicados, podría subestimar los fracasos de otras estrategias evaluadas por los investigadores. Por último, hubo pocos datos sobre resultados comunicados por los pacientes y sobre coste-efectividad.
Si bien las conclusiones del trabajo no cambian la práctica clínica, sí que resultan de interés a la hora de orientar la investigación futura. Antes de lanzar grandes ensayos poblacionales, conviene elegir fármacos que reúnan tres condiciones: un mecanismo biológico bien definido, una evidencia previa sólida y un perfil de seguridad compatible con su uso en personas sanas.
Pueden consultarse los conflictos de interés en el texto original del artículo.
