La doctora Lourdes Álvarez Sanchez es una neuróloga española. Es una de las especialistas más activas en la divulgación y el estudio de la demencia con cuerpos de Lewy. Ha participado en diversas iniciativas encaminadas en la mejora del diagnóstico de esta enfermedad; enfermedad frecuentemente infradiagnosticaday confundida con Alzheimer o Parkinson.
Actualmente desarrolla su actividad medica y científica en la Unidad de Demencias del Hospital Universitari i Politécnicas La Fe, de Valencia.
La demencia con cuerpos de Lewy suele confundirse con el alzhéimer e incluso con trastornos psiquiátricos. ¿Qué características permiten diferenciarla de forma clara de otras demencias desde las primeras fases?
Respuesta.- Es difícil diagnosticar en fases tempranas la demencia por cuerpos de Lewy, ya que los primeros síntomas pueden ser muy sutiles y a menudo pueden simular otras enfermedades. Tiene una serie de características que pueden ayudar a orientar el diagnóstico, por ejemplo, con respecto a los síntomas cognitivos, si bien suele referirse problemas de memoria (como en la enfermedad de Alzheimer), una valoración neuropsicológica puede reflejar más problemas en otros dominios como la atención o la función visoespacial, y no tanto en la memoria episódica (cuya afectación es muy característica de la enfermedad de Alzheimer). Además, si bien la fluctuación de los síntomas se puede dar en todas las patologías, una fluctuación muy marcada de los síntomas dentro del mismo día orienta también a esta patología. Hablo de cambios muy marcados en cuestión de horas o incluso minutos, y suelo utilizar el ejemplo de que parece que la persona tiene un “interruptor”, con el cual pasa de estar prácticamente en su situación normal, a estar confusa o desorientada. Otro de los síntomas suele ser la presencia de alteraciones motoras, las cuales pueden confundirse con la enfermedad de Parkinson ya que son muy parecidas. Normalmente en la demencia por cuerpos de Lewy, estas alteraciones aparecen después o junto con las alteraciones cognitivas (mientas que en el Parkinson normalmente preceden en años a las mismas), además, nos podemos encontrar con que no responden tan bien como esperaríamos a la medicación que normalmente se utiliza en la enfermedad de Parkinson, o incluso que nos reporten los familiares que se encuentra más confusa la persona con ellas. Es cierto que en ocasiones se confunde con enfermedades psiquiátricas, pero en el Lewy normalmente nos encontramos con alucinaciones visuales bien formadas (en contra del predominio de alucinaciones auditivas de algunas enfermedades psiquiátricas) que aparecen en fases iniciales (en el Alzheimer normalmente aparecen en fases más avanzadas), e incluso en fase muy tempranas no hay alucinaciones como tal pero sí te pueden contar sensación de “presencia” o de algo que les pasa al lado que perciben en la mirada extrema. Normalmente en las fases tempranas, la persona es consciente de que está viendo algo que no debería estar ahí, y ese conocimiento no suele tenerse en las alucinaciones debidas a enfermedades psiquiátricas. Hay otros datos que pueden ayudar como la presencia de exceso de movimientos durante el sueño (llamado trastorno de conducta de sueño REM), que puede preceder mucho tiempo a las otras manifestaciones, u otros síntomas más sutiles como estreñimiento o la presencia de hipotensión ortostática.
¿Qué pruebas son hoy fundamentales para confirmar una sospecha de demencia con cuerpos de Lewy, y qué papel desempeñan la resonancia magnética, el DAT-SPECT, la polisomnografía o las pruebas neuropsicológicas?
Respuesta.- Actualmente el diagnóstico sigue siendo clínico, a través de unos criterios diagnósticos. Aún no tenemos disponible un biomarcador específico para la enfermedad, pero se están desarrollando técnicas como biomarcadores en líquido cefalorraquídeo (mediante la técnica de amplificación de alfa-sinucleína). Contamos con pruebas complementarias de apoyo, como el DAT-SPECT que puede reflejar alteraciones de las neuronas dopaminérgicas (no características del Alzheimer), el patrón de afectación cerebral observado mediante PET-FDG (más “posterior” que en la enfermedad de Alzheimer). La polisomnografía es muy útil para el diagnóstico de trastorno de conducta de sueño REM, el cual suele ser muy específico de las llamadas alfa-sinucleinopatías (entre las cuales se encuentra la demencia por cuerpos de Lewy). También si contamos con una batería de pruebas neuropsicológicas nos pueden ayudar a orientar el perfil del deterioro cognitivo, que suele ser distinto entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia por cuerpos de Lewy. La resonancia magnética nos es útil sobre todo para descartar otras causas del deterioro.
“Es verdad que hay situaciones que pueden ocasionar alucinaciones o confusión como infecciones graves, hospitalización prolongada (sobre todo si es en unidades de cuidados intensivos) y el uso de algunos fármacos”
Las alucinaciones visuales suelen aparecer mucho antes que en otras demencias. ¿Los familiares como pueden distinguir una alucinación propia de la enfermedad de un problema psiquiátrico o de una simple confusión ocasional?
Respuesta.- Dado que la edad promedio de inicio de la demencia por cuerpos de Lewy se sitúa en torno los 70-80 años, y es raro que ocurra en personas por debajo de los 60 años, la aparición de novo de alucinaciones visuales en una persona en este rango de edad sin antecedentes de enfermedad psiquiátrica, debería hacer sospechar en un proceso degenerativo del sistema nervioso antes que en un trastorno psicótico tardío. También, como he señalado antes, las alucinaciones suelen ser distintas, predominantemente visuales (aunque pueden existir en otras modalidades) y la persona suele ser consciente de que lo que ve no es posible (o quizás no mientras lo ve, pero posteriormente si puede haber cierta crítica). Es verdad que hay situaciones que pueden ocasionar alucinaciones o confusión como infecciones graves, hospitalización prolongada (sobre todo si es en unidades de cuidados intensivos) y el uso de algunos fármacos. En estas ocasiones, una vez resuelta la situación desencadenante deberían desaparecer por completo las alucinaciones y la confusión.
¿Qué opciones terapéuticas existen actualmente para controlar los síntomas cognitivos, conductuales y motores de la enfermedad?
Respuesta.- Este es otro caballo de batalla en esta enfermedad, ya que actualmente no se dispone de medicación específica para la demencia por cuerpos de Lewy. Sí existe mediación sintomática que inicialmente fue diseñada para la enfermedad de Alzheimer que posteriormente se ha visto que es de utilidad para tratar la demencia por cuerpos de Lewy, como son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. También se utilizan mediación de la familia de antidepresivos para algunos síntomas neuropsiquiátricos y en casos graves, se recurren a fármacos neurolépticos (con especial monitorización dado la susceptibilidad que tienen estos pacientes a ellos). Para los síntomas motores se utilizan fármacos usados en la enfermedad de Parkinson, si bien hay que controlar que no empeoren los síntomas neuropsiquiátricos. Por el momento, no se dispone de tratamientos modificadores de la enfermedad.
En ocasiones el paciente recibe inicialmente un diagnóstico de alzhéimer y comienza tratamientos dirigidos a esa enfermedad. ¿Qué consecuencias puede tener un tratamiento inadecuado cuando en realidad se trata de una demencia con cuerpos de Lewy?
Respuesta.- Los tratamientos que se utilizan en el Alzheimer son útiles en el manejo de la demencia por cuerpos de Lewy. El problema puede aparecer en que se utilicen fármacos no apropiados, como por ejemplo neurolépticos. No es infrecuente su uso en la enfermedad de Alzheimer para controlar síntomas conductuales o delirantes, pero si el paciente tiene demencia por cuerpos de Lewy, puede ser especialmente sensible a ellos y puede ser peligroso usarlos (en Lewy se usan, pero con más cautela y se requiere más monitorización). Además, pueden no reconocerse los síntomas motores, y por lo tanto no tratarse, lo que perjudicaría la calidad de vida del paciente al no intentar mejorar dichos síntomas. También, pueden existir más síntomas disautonómicos (como la hipotensión ortostática), que, si no se ha señalado y no se educa al paciente y familiares, puede suponer mayor riesgo de caídas. Un diagnóstico erróneo puede conllevar otros problemas, siendo uno de ellos que ni el paciente ni la familia reciben una información realista del curso esperado, y es que los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy suelen tener una progresión algo más rápida y con más complicaciones motoras que en el Alzhéimer clásico (que existen normalmente en etapas avanzadas). El diagnóstico correcto ayuda a la planificación y al manejo anticipado de los síntomas.
“En esta enfermedad ocurre con frecuencia el llamado “sundowning” o síndrome del ocaso, en el cual la persona sufre un empeoramiento con mayor confusión y alucinaciones a final de la tarde o principio de la noche”
¿Cómo se consigue el difícil equilibrio entre reducir las alucinaciones y no empeorar la movilidad, la somnolencia o la confusión del paciente?
Respuesta.- En ocasiones, cuando los síntomas son muy graves, es imposible. Se intenta utilizar fármacos que no presenten estos efectos secundarios y utilizar todas las medidas no farmacológicas posibles, pero en ocasiones los síntomas psiquiátricos son muy graves, y requiere el uso de los neurolépticos para controlarlos. Se intentan utilizar aquellos que tengan mejor perfil de efectos secundarios y a la dosis mínima eficaz y, sobre todo, se debe advertir a los familiares de los síntomas que esperamos que empeoren con su uso, así como de los síntomas de alarma. Si las alucinaciones visuales no son problemáticas, es decir, no ocasionan ansiedad o especial alteración en los pacientes, se hace un manejo conservador y se evita el uso de los fármacos (sólo se manejan con medidas no farmacológicas).
Las alucinaciones visuales, los delirios y los trastornos conductuales, incluidos los episodios de agresividad, generan gran sufrimiento en las familias. ¿Qué estrategias no farmacológicas deberían aplicarse antes de recurrir a la medicación y, en las fases avanzadas, qué medidas ayudan a preservar la seguridad y la dignidad del paciente sin incrementar su ansiedad?
Respuesta.- Lo primero es buscar las posibles causas. Puede existir un empeoramiento secundario a una infección (sobre todo de origen urinario), dolor, estreñimiento, deshidratación o cambios en la medicación. También puede haber un empeoramiento secundario a un cambio ambiental (luces en la habitación inadecuada, cambio de domicilio, horarios no acordes a los horarios del paciente, exceso de calor o frío, etc). En esta enfermedad ocurre con frecuencia el llamado “sundowning” o síndrome del ocaso, en el cual la persona sufre un empeoramiento con mayor confusión y alucinaciones a final de la tarde o principio de la noche. En ocasiones puede mitigarse cambiando los focos de luz (las sombras y contrastes bajos pueden favorecer las alucinaciones) y evitando la sobre estimulación (atención a dejar la televisión encendida). Eliminar objetos que pueden crear confusión (espejos, reflejos, cuadros muy cargados) y reducir la estimulación de fondo (evitar que exista exceso de ruidos). También se suele recomendar que se evite la confrontación directa e intentar convencer con lógica al paciente, ya que normalmente esto sólo lleva a mayor discusiones y agitación e incluso agresividad. Suele ser más efectivo recanalizar la atención hacia otro asunto o hacia otra actividad, en vez de discutir sobre la alucinación o la idea delirante. Es importante cuidar el lenguaje, intentando validar las emociones del paciente, aunque no estemos de acuerdo, manteniendo un tono de voz calmado (es muy difícil en ocasiones mantener la paciencia, y nos podemos sentir muy irritados o frustrados cuando vemos que nuestro familiar discute algo que no tiene ninguna lógica) y utilizar un lenguaje directo y sencillo.
“La fluctuación es un síntoma característico, así que verán cómo su familiar puede tener situaciones muy diferentes a lo largo del día sin que haya clara causa (al inicio puede crear ansiedad el ver que “empeora de golpe” cuando parecía que estaba “bien”, pero si conocemos que es algo esperado nos puede tener más preparados)”
Como he señalado, el mantener rutinas es indispensable para ellos, y es conveniente anticipar momentos en los que se sabe que se van a alterar (como pueden ser vacaciones o las navidades), por lo que se debe de tener preparada una estrategia para ellos antes de que el problema empeore. Si estamos ante un ataque de agresividad, en ese momento no hay que intentar razonar, si no hay que esperar que baje la intensidad (asegurarse de dar espacio, de no invadir su espacio personal). Una de las situaciones que suele desencadenar alteraciones es el aseo e higiene personal. Se recomienda hacerlos respetando al máximo la intimidad del paciente e ir explicando los pasos que se van a hacer, y asegurarse que el ambiente es el adecuado (los baños suelen estar más fríos que el resto de la casa). Si es posible, permitir el máximo de autonomía posible en cada tarea (aunque lleve más tiempo), así la persona no se siente infantilizada. Otro consejo es mantener elementos propios de la persona (objetos personales, música que le gusta, fotografías de familiares, etc), ya que suelen servir como elemento tranquilizador.
Tras el diagnóstico, ¿qué recomendaciones básicas debería recibir una familia para adaptarse a la enfermedad y evitar situaciones que puedan agravar los síntomas, y considera que los profesionales sociosanitarios reciben formación suficiente para reconocerla y diferenciarla de otras demencias, o sigue existiendo una tendencia a etiquetar a muchos pacientes simplemente como “alzhéimer”?
Respuesta.- Primeramente, por nuestra parte hay que explicar correctamente en qué consiste la enfermedad y qué síntomas presenta (recalcando la presencia de alucinaciones y fluctuaciones). Suelo recomendar a los pacientes y familiares que se anoten las dudas que les van surgiendo entre consultas, para que así podamos discutirlas en las revisiones. También suelo recomendar que, si tiene que visitar al paciente otro médico o se encuentra en urgencias, recuerden al facultativo que tiene un diagnóstico de demencia por cuerpos de Lewy, ya que la susceptibilidad al uso de neurolépticos puede ser peligrosa. La fluctuación es un síntoma característico, así que verán cómo su familiar puede tener situaciones muy diferentes a lo largo del día sin que haya clara causa (al inicio puede crear ansiedad el ver que “empeora de golpe” cuando parecía que estaba “bien”, pero si conocemos que es algo esperado nos puede tener más preparados). Otro síntoma es el sueño, se debe observar si hay un exceso de movimiento que podría ocasionar alguna caída o golpes contra muebles.
También, aunque es una conversación difícil, hablar con el paciente cuando se encuentre en estadios leves de los cuidados que desea para el final de su vida, así como la recomendación de realizar las gestiones legales pertinentes (testamento, empoderar a familiares, ventas/compras de inmuebles, documento de últimas voluntades) mientras esté cognitivamente bien. Además, se recomienda realizar estimulación física (la cual ayuda a los síntomas motores), estimulación cognitiva y social (evitar el aislamiento, realizar actividades según el nivel que tolere el paciente). Es una decisión personal, pero suelo recomendar que informen del diagnóstico a sus familiares o amigos cercanos con los que tengan una buena relación, ya que a veces el querer “ocultar” la enfermedad puede desembocar en mayor ansiedad.
“Hoy en día la demencia por cuerpos de Lewy se sigue considerando una enfermedad episódica (es decir, no hereditaria), relacionada sobre todo con el envejecimiento”
A los cuidadores les suelo recomendar que busquen apoyo psicológico o de las asociaciones, ya que la demencia por cuerpos de Lewy, debido a la combinación de síntomas cognitivos, psiquiátricos y motores, conlleva mucho desgaste.
Hoy en día la demencia por cuerpos de Lewy se sigue considerando una enfermedad episódica (es decir, no hereditaria), relacionada sobre todo con el envejecimiento. Con respecto a los profesionales, conocimiento teórico no falta, pero sigue siendo una enfermedad infradiagnosticada, sobre todo en estadios iniciales. La gran heterogeneidad clínica que presenta puede hacer dudar del diagnóstico o que el mismo se retrase. Además, dado que sí existen biomarcadores (en líquido cefalorraquídeo, plasma y de imagen nuclear) que permiten detectar biología Alzheimer, puede ocasionar más el retraso del diagnóstico si no se tiene presente, ya que existe mucha concomitancia entre ambas enfermedades (no es infrecuente que pacientes con demencia por cuerpos de Lewy tengan también biomarcadores positivos de Alzheimer). También ocurre que el tiempo en consulta es muy limitado normalmente, y a veces no da tiempo a valorar todos los síntomas que puede tener el paciente (por ejemplo, puedes centrarte en hacer unas pruebas de screening neuropsicológica pero no te de tiempo a explorar al paciente si además no ha mencionado de forma espontánea sintomatología motora). Creo que además hay una brecha de acceso a pruebas diagnósticas que puedan apoyarte en el diagnóstico según en qué nivel asistencial estés trabajando, lo cual puede retrasar el diagnóstico.
Para terminar… Cuando existe un antecedente familiar, ¿hay medidas preventivas respaldadas por la evidencia científica que permitan reducir el riesgo o retrasar la aparición de síntomas y, una vez diagnosticada la enfermedad, qué papel desempeñan intervenciones como el ejercicio físico, la fisioterapia, la estimulación cognitiva y las rutinas estructuradas en la calidad de vida del paciente? Además, de cara al futuro, ¿qué avances considera más prometedores: los biomarcadores sanguíneos, las terapias dirigidas contra la alfa-sinucleína, la medicina de precisión o las nuevas estrategias de diagnóstico precoz?
Respuesta.- Hoy en día la demencia por cuerpos de Lewy se sigue considerando una enfermedad episódica (es decir, no hereditaria), relacionada sobre todo con el envejecimiento. Sí existen unos factores de riesgo genéticos identificados, no están indicados realizárselos a población sana ya que no garantizan desarrolles la enfermedad ni se pueden actuar sobre ellos. Actualmente no se conoce la causa de por qué se desarrolla esta enfermedad, y, por lo tanto, no existe ninguna intervención específica demostrada que prevenga el desarrollo de la demencia por cuerpos de Lewy. Si hay una serie de recomendaciones generales a las demencias que sí tienen respaldo, aunque no sean específicas para esta enfermedad: ejercicio físico regular, el control de los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, hipercolesterolemia), dieta saludable, evitar tóxicos, mejorar la calidad de sueño. Además, si bien la evidencia que tenemos es sólo de estudios epidemiológicos, parece ser que una calidad mala del aire ambiental se asocia con un mayor riesgo de desarrollar demencia por cuerpos de Lewy. La exposición ocupacional a pesticidas, herbicidas y disolventes industriales se menciona de forma constante como posible factor de riesgo, aunque con menos solidez que la contaminación atmosférica (no hay un tóxico ambiental identificado como causa suficiente por sí solo para causar la enfermedad). Los tóxicos ambientales se consideran una pieza más dentro de un modelo de interacción entre predisposición genética, edad y exposiciones ambientales acumuladas a lo largo de la vida.
Con respecto a la segunda pregunta, con respecto a las intervenciones que se pueden realizar una vez que ha sido diagnosticada la enfermedad en estadio leve, hay mayor evidencia. De nuevo, el ejercicio físico es muy importante para estos pacientes, ya que ha demostrado reducir la velocidad de progresión motora y reduce el riesgo de caídas, al mejorar el equilibrio y la marcha. La fisioterapia específica (entrenamiento de equilibrio, marcha, prevención de caídas) tiene evidencia robusta y debería iniciarse pronto, no esperar a que el parkinsonismo esté avanzado. Con respecto a la estimulación cognitiva, la evidencia es más modesta, pero consistente en mostrar mejoras en el funcionamiento cognitivo general y calidad de vida. No va a frenar la progresión, pero sí mejora el funcionamiento diario del paciente. La evidencia observacional y la práctica clínica coinciden en que la estructura horaria reduce la desorientación, mejora el sueño y disminuye la frecuencia e intensidad de síntomas neuropsiquiátricos.
Ninguna de estas medidas modifica el proceso biológico de neurodegeneración que ocurre en el cerebro, pero sí tienen un impacto positivo en la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes.
De cara a futuro, creo que los avances que mencionas van a ir en paralelo los unos de los otros. Los biomarcadores plasmáticos ya están cambiando el diagnóstico de alzhéimer, y algo similar se está investigando para alfa-sinucleína plasmática o en otros tejidos periféricos. La prueba de amplificación de alfa-sinucleína en líquido cefalorraquídeo que he mencionado anteriormente, ya está mostrando una sensibilidad y especificidad muy altas para detectar la patología subyacente, incluso en fases muy iniciales. El problema que aún nos encontramos con ella, es que se trata de una técnica compleja que dificulta su reproducibilidad.
Las terapias dirigidas contra la alfa-sinucleína, a modo de análogo a las terapias anti-amiloides son prometedoras, aunque hay que tomarlas con cautela. De momento, varios ensayos en Parkinson con este enfoque no han obtenido los resultados esperados. Se trata de un campo de investigación activa, pero, aún no hay ningún fármaco que haya demostrado modificar el curso de la enfermedad. Con respecto a la medicina de precisión, es una idea muy prometedora y, conforme se avance más en medicina y en el conocimiento de las enfermedades, en el futuro probablemente se use este enfoque para muchas patologías, pero con respecto a la demencia por cuerpos de Lewy, la medicina de precisión aún está en fases muy iniciales.
