La doctora Milagros Fernandez Lucas actualmente es la Jefa de Servicio de Nefrología del Hospital Universitario Ramón y Cajal; Profesora Asociada de la Universidad de Alcalá, y experta en Técnicas de hemodiálisis, aféresis terapéuticas y accesos vasculares para hemodiálisis. Miembro de la Sociedad Española de Nefrologia, de la Sociedad Madrileña de Nefrología, de grupo Español Multidisciplinar de Accesos vasculares, y de la Sociedad Europea de Diálisis y Trasplante. Amplia trayectoria investigadora en el desarrollo de ensayos clinicos, publicaciones de ámbito nacional e internacional y dirección de Tesis Doctorales.
Durante décadas se ha aplicado de forma casi uniforme el modelo de tres sesiones semanales de diálisis. ¿Qué ha cambiado ahora para que se plantee seriamente una alternativa más flexible?
Respuesta.- Lo que ha cambiado no es una sola cosa, sino la convergencia de evidencia científica, tecnología y cambio de enfoque clínico. Hoy sabemos que incluso una pequeña función renal residual mejora la supervivencia y calidad de vida, si el riñón aún funciona parcialmente, ¿por qué sustituirlo al 100% desde el inicio? Estudios observacionales y el ensayo clínico fase III que hemos publicado demuestra que empezar con menos dosis (2 sesiones/semana) es seguro en pacientes seleccionados, y que la diálisis con tres sesiones desde el inicio no siempre aporta beneficios adicionales.
“La hemodiálisis incremental es un muy buen ejemplo de hacia dónde quiere ir la medicina: ajustar el tratamiento a lo que cada paciente realmente necesita”
La hemodiálisis incremental propone adaptar el tratamiento a la función renal residual. ¿Hasta qué punto estamos preparados para una medicina realmente individualizada en el sistema público?
Respuesta.- La hemodiálisis incremental es un muy buen ejemplo de hacia dónde quiere ir la medicina: ajustar el tratamiento a lo que cada paciente realmente necesita (en este caso, según su función renal), en lugar de aplicar automáticamente un esquema estándar de 3 sesiones semanales desde el inicio.
Hay avances reales que empujan hacia esa individualización: evidencia científica que apoya personalizar la diálisis (frecuencia, duración, ultrafiltración), profesionales formados (muchos nefrólogos conocen el esquema y la aplicación es creciente), tecnología disponible y un cambio de enfoque centrado en el paciente, con mayor atención a su calidad de vida. Su implementación real depende principalmente de una selección adecuada de pacientes, de la monitorización estrecha de la función renal residual y flexibilidad en los turnos de diálisis. En resumen, la hemodiálisis incremental no es solo un cambio clínico, sino también organizativo y cultural.
¿Qué elementos diferenciales han permitido a este servicio liderar la investigación y aplicación de la diálisis incremental?
Respuesta.- El estudio surge a partir de la experiencia clínica acumulada durante años en la Unidad de Hemodiálisis del hospital, donde los pacientes que conservaban cierto grado de función renal empezaban la hemodiálisis con dos sesiones semanales.
Antes de este ensayo clínico, los Nefrólogos de Hemodiálisis del Hospital Ramon y Cajal ya habíamos constatado en estudios observacionales que iniciar la hemodiálisis con dos sesiones a la semana en pacientes con cierto grado de función renal era seguro e incluso beneficioso, ya que apuntaban a una mejor preservación de la función renal residual, mejores resultados clínicos y de calidad de vida.
¿Cómo se gestiona en la práctica el seguimiento estrecho que requieren estos pacientes?
Respuesta.- El seguimiento de estos pacientes es sencillo y no difiere sustancialmente de los pacientes con otro esquema de hemodiálisis. Disponemos de herramientas de monitorización precisas, podemos medir la función renal residual por medio de la diuresis y de los aclaramientos de toxinas urémicas, disponemos de biosensores en los monitores de hemodiálisis que nos permiten ajustar la dosis de diálisis de forma más dinámica y detectar cuando se hace necesario aumentar la frecuencia de diálisis.
Liderar un cambio en un campo tan protocolizado no es fácil. ¿Qué le llevó personalmente a cuestionar el modelo tradicional de diálisis?
Respuesta.- Lo que nos llevó a cuestionar el modelo tradicional fue, en gran parte, la práctica clínica diaria. Durante años hemos aplicado de forma bastante uniforme el esquema de tres sesiones semanales, pero resulta evidente que no todos los pacientes llegan en las mismas condiciones al inicio de la diálisis.
En particular, me llamó la atención que muchos pacientes aún conservaban una función renal residual significativa, y sin embargo iniciaban un tratamiento sustitutivo completo desde el primer momento. Esto me hizo preguntarme si realmente estábamos adaptando el tratamiento a las necesidades individuales o simplemente siguiendo un modelo establecido.
A partir de ahí, la evidencia sobre la importancia de preservar la función renal residual y los beneficios de un enfoque más progresivo reforzó esa inquietud inicial.
“La hemodiálisis incremental ofrece varios beneficios clínicos, personales y también para el sistema sanitario, al adaptar la intensidad del tratamiento al estado real del paciente en las fases iniciales de la enfermedad”
¿Qué le han enseñado los propios pacientes sobre cómo debería ser la diálisis?
Respuesta.- La hemodiálisis incremental ofrece varios beneficios clínicos, personales y también para el sistema sanitario, al adaptar la intensidad del tratamiento al estado real del paciente en las fases iniciales de la enfermedad.
Uno de los principales beneficios es la mejor calidad de vida. Al comenzar con dos sesiones semanales en lugar de tres, los pacientes experimentan una menor interferencia del tratamiento en su vida diaria, familiar y laboral. Esto facilita una transición más gradual hacia la diálisis y reduce la carga física y emocional asociada al inicio del tratamiento.
Otro aspecto clave es la preservación de la función renal residual. La evidencia científica sugiere que iniciar la diálisis de forma menos intensiva puede ayudar a mantener durante más tiempo la función renal que aún conserva el paciente, lo que se asocia con mejores resultados clínicos, mejor control de líquidos y toxinas y mayor bienestar general.
La Enfermedad Renal Crónica es frecuente y silenciosa. ¿Por qué seguimos llegando tarde al diagnóstico en tantos casos?
Respuesta.- La Enfermedad Renal Crónica sigue diagnosticándose tarde porque, en primer lugar, es una enfermedad silenciosa durante mucho tiempo. En sus fases iniciales no da síntomas claros, y cuando aparecen —fatiga, edemas, malestar— suelen ser inespecíficos y tardíos.
A esto se suma que no existe una percepción de riesgo en la población comparable a otras enfermedades crónicas. Factores como la hipertensión o la diabetes están más visibilizados, pero su impacto negativo sobre el riñón no suele ser conocido por la población. Sin embargo, esta situación esta cambiando, y desde las distintas sociedades científicas se esta trabajando para sistematizar el cribado de la enfermedad renal crónica en poblaciones de riesgo con pruebas sencillas como una analítica sanguínea y una muestra de orina. Además, en el momento actual disponemos de fármacos para tratar de forma precoz la enfermedad renal crónica y cambiar la historia natural de esta enfermedad.
“Una medicina más personalizada no solo puede mejorar resultados clínicos, sino también evitar intervenciones innecesarias y alinearse mejor con las necesidades reales de los pacientes”
¿Qué barreras existen para que el paciente entienda bien su enfermedad y participe en su manejo?
Respuesta.- En enfermedades crónicas como la Enfermedad Renal Crónica, existen varias barreras que dificultan que el paciente entienda bien su situación y participe activamente en su manejo. En primer lugar, el propio carácter silencioso y progresivo de la enfermedad hace que muchos pacientes no perciban gravedad al inicio, lo que reduce su implicación.
A esto se suma la complejidad de la información médica: conceptos como filtrado glomerular o albuminuria no son intuitivos, y a menudo no se explican de forma adaptada al nivel de comprensión del paciente. Sin embargo, como he señalado anteriormente el conocimiento de la enfermedad renal crónica esta cambiando tanto en la población como en los servicios sanitarios de atención primaria, mejorando el diagnostico precoz y el tratamiento preventivo de la enfermedad.
Para terminar… ¿Estamos preparados para asumir una medicina más personalizada aunque complique la gestión sanitaria?
Respuesta.- Creo que estamos cada vez más preparados desde el punto de vista clínico y conceptual, pero todavía en proceso de adaptación a nivel organizativo.
La tendencia hacia una medicina más personalizada es difícilmente reversible: hoy entendemos mejor la variabilidad entre pacientes y sabemos que, en patologías como la Enfermedad Renal Crónica, no todos se benefician del mismo enfoque estándar.
Sin embargo, asumir este modelo implica aceptar una mayor complejidad en la gestión sanitaria. Individualizar requiere más tiempo, más seguimiento y mayor flexibilidad organizativa.
Aun así, la pregunta no es tanto si estamos preparados, sino si podemos permitirnos no avanzar en esa dirección. Una medicina más personalizada no solo puede mejorar resultados clínicos, sino también evitar intervenciones innecesarias y alinearse mejor con las necesidades reales de los pacientes.
