A tener en cuenta
La obesidad es un factor de riesgo importante de insuficiencia cardiaca, especialmente de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp).
Dos tipos de tejido adiposo —visceral y epicárdico— favorecen principalmente esta afección por su actividad proinflamatoria y hemodinámica.
Los estudios clínicos que han evaluado el beneficio de las incretinas muestran una reducción de las hospitalizaciones y una mejora de la calidad de vida de los pacientes.
Aunque la obesidad se asocia con la insuficiencia cardiaca, esta relación es más estrecha en los pacientes con fracción de eyección preservada (FEp). Además, el riesgo de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) aumenta a medida que se incrementa el índice de masa corporal (IMC).
Un fenotipo cardiometabólico de ICFEp
En la obesidad, la inflamación sistémica se basa en la activación de los macrófagos y el aumento de citocinas proinflamatorias (IL-1β, IL-6, TNF). La forma en que el tejido adiposo favorece esta evolución fisiopatológica secomprende cada vez mejor. La expansión de los tejidos adiposos implicados en la insuficiencia cardiaca se acompaña de una secreción inadecuada de adipocinas por los adipocitos, lo que conduce al desarrollo de un estado proinflamatorio, protrombótico, fibrosante y perjudicial para el corazón.
La localización del tejido adiposo es determinante: la grasa subcutánea tendría un impacto limitado en el proceso que conduce a la insuficiencia cardiaca, a diferencia de la grasa visceral, especialmente en las formas con fracción de eyección preservada. El tejido adiposo ectópico, en particular el intramuscular, aumenta el estrés oxidativo, la inflamación sistémica y la actividad neurohumoral, al tiempo que reduciría la capacidad mitocondrial de las células musculares, lo que contribuye a una alteración de la capacidad cardiorrespiratoria del individuo.
El papel del tejido adiposo epicárdico solo ha emergido en la última década como un factor determinante en el proceso que conduce a la ICFEp. Este tejido se sitúa entre el músculo cardiaco y el tejido adiposo pericárdico, con el que forma el tejido adiposo paracardiaco. Su volumen, medido mediante ecocardiografía, aumenta el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca; además, con un IMC equivalente, las personas con ICFEp presentan un volumen de tejido adiposo epicárdico superior al observado en personas sin insuficiencia cardiaca. Este tejido favorece la fibrosis y la inflamación, e influye en los aspectos hemodinámicos relacionados con la tensión mecánica producida directamente sobre el músculo cardiaco. La infiltración de adipocitos en la pared cardiaca también podría tener un efecto lipotóxico local.
Perspectivas de los nuevos tratamientos de la obesidad
Los agonistas del GLP-1, los agonistas duales GLP-1/GIP y los inhibidores de SGLT2 utilizados en el abordaje de la obesidad reducen la aparición de eventos cardiovasculares y mejoran el pronóstico de la insuficiencia cardiaca, junto con la reducción del exceso de peso. Este beneficio no estaría relacionado únicamente con la reducción ponderal, sino también con la disminución del volumen del tejido adiposo epicárdico y pericárdico.
Según el estudio STEP, realizado en personas con obesidad e ICFEp, los pacientes tratados con semaglutida, un análogo del GLP-1, presentaron una reducción de 70 % de las hospitalizaciones y las visitas a urgencias por insuficiencia cardiaca frente a quienes recibieron placebo.
STEP y SUMMIT también pusieron de manifiesto que las concentraciones de proteína C reactiva y NT-proBNP, marcadores respectivos de inflamación sistémica y estrés de la pared cardiaca, se redujeron con el agonista evaluado frente a placebo. Las pruebas funcionales, como la distancia recorrida en 6 minutos y la calidad de vida, mejoraron de forma paralela.
Por otra parte, los inhibidores de SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina) mejorarían el pronóstico de la insuficiencia cardiaca con independencia de su efecto, modesto, sobre el IMC del paciente, lo que sugiere mecanismos de acción independientes de la pérdida de peso. Una metanálisis incluso sugiere un beneficio superior de estos tratamientos en la reducción del tejido adiposo pericárdico en comparación con los agonistas del GLP-1.
Las modificaciones del estilo de vida, como la restricción calórica o la práctica de actividad física adaptada, también se han descrito como intervenciones capaces de aportar un beneficio modesto sobre la función cardiaca, aunque complementario a los abordajes farmacológicos. Por último, aunque los datos observacionales del seguimiento de cohortes tras cirugía bariátrica sugieren una reducción de 50 % del riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en personas con obesidad grave, por el momento no hay datos disponibles sobre la evolución de la afección una vez instaurada.
