El cáncer colorrectal metastásico (mCRC) representa una enfermedad compleja y biológicamente diversa en la que las decisiones de tratamiento dependen cada vez más de las características moleculares, la carga de la enfermedad y los factores específicos del paciente. Si bien las opciones terapéuticas se han ampliado en los últimos años, la selección de tratamientos depende cada vez más del perfil molecular, la ubicación del tumor, la terapia previa y la aptitud del paciente.
El 14 de abril de 2026, Annals of Oncology publicó la Guía de Práctica Clínica de la ESMO actualizada para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del cáncer colorrectal metastásico, desarrollada por Cremolini y sus colegas en nombre del Comité de Directrices de la ESMO.
Título: Cáncer colorrectal metastásico: Guía de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento
Autores: C. Cremolini, M. Chalabi, E. M. Elez M. Fassan D. Gelli Goéré, D.P. Modesto, C. Montagut, P. J. Osterlund Ricke, J. J. Seligmann T. Yoshino, T. Yoshino, L. M. Wyrwicz Ducreux
Cambio de epidemiología del CRC
El cáncer colorrectal sigue siendo una de las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer en todo el mundo, ocupando el tercer lugar a nivel mundial. El aumento de las tasas de incidencia, incluido un cambio hacia la enfermedad de inicio más temprano, se ha relacionado en parte con factores relacionados con el estilo de vida, como la obesidad, la inactividad física, el consumo de alcohol, la alta ingesta de carne roja, el tabaquismo y las alteraciones en la microbiota intestinal.
Datos recientes publicados en JAMA Oncology destacan las tendencias en pacientes más jóvenes. Un análisis de los datos de mortalidad de EE. UU. de 1990 a 2023 mostró que, a pesar de una disminución general en la mortalidad por cáncer entre las personas menores de 50 años, la mortalidad por cáncer colorrectal aumentó un 1,1 % anual desde 2005 y se convirtió en la principal causa de muerte relacionada con el cáncer en este grupo de edad en 2023. Además, casi tres cuartas partes de los pacientes menores de 50 años son diagnosticados con enfermedad avanzada, lo que indica una alta proporción de presentación en etapa tardía en el momento del diagnóstico.
Un marco construido sobre la precisión molecular
Un mensaje central de la guía es la importancia crítica de la elaboración de perfiles moleculares tempranas e integrales. En el momento del diagnóstico, todos los pacientes con mCRC deben someterse a pruebas de biomarcadores clave, incluyendo RAS (KRAS y NRAS), BRAF V600E, reparación de desajuste (MMR) o estado de inestabilidad de microsatélites (MSI) y alteraciones de HER2. Estos biomarcadores son determinantes fundamentales de la selección del tratamiento.
La guía también destaca el papel creciente del ADN tumoral circulante (ADNct), particularmente en situaciones en las que el tejido no está disponible o se requiere una rápida toma de decisiones. Es importante destacar que la caracterización molecular debe realizarse de inmediato, con resultados idealmente disponibles en dos semanas, asegurando que la terapia sistémica se inicie sin demora.
Toma de decisiones multidisciplinarias desde el principio
Otro principio clave es la participación temprana de un equipo multidisciplinario. Todos los pacientes deben ser discutidos en el momento del diagnóstico, integrando datos radiológicos, patológicos y moleculares para definir la estrategia de tratamiento óptima. Este enfoque es particularmente relevante en pacientes con enfermedad potencialmente resecable u oligometastásica, donde la intención del tratamiento puede cambiar de paliativo a curativo.
La estadificación se basa en imágenes de alta calidad, incluida la TC con contraste mejorado del pecho, el abdomen y la pelvis, con resonancia magnética del hígado recomendada en casos seleccionados. Estas evaluaciones no son estáticas; la reevaluación durante el tratamiento es esencial, particularmente cuando la conversión a resectabilidad es un objetivo.
Terapia locorregional: una oportunidad curativa en pacientes seleccionados
Para un subconjunto de pacientes, particularmente aquellos con propagación metastásica limitada, las terapias locorregionales siguen siendo una piedra angular del manejo. La resección quirúrgica, la ablación o los enfoques combinados pueden ofrecer un control de la enfermedad a largo plazo y, en algunos casos, una cura.
La guía enfatiza que la terapia sistémica es a menudo el paso inicial, seguido de la reevaluación para el tratamiento local en casos de estabilización o respuesta de la enfermedad. En pacientes altamente seleccionados con enfermedad no resecable solo en el hígado, el trasplante de hígado puede considerarse bajo criterios estrictos.
Lea sobre la actualización expresa de la guía de práctica clínica de ESMO: ejercicio y supervivencia en cáncer de colon localizado en OncoDaily.
Tratamiento de primera línea: la biología impulsa la estrategia
El tratamiento de primera línea en el cáncer colorrectal metastásico que no es susceptible de terapia locorregional está determinado principalmente por el estado de MMR/MSI, seguido del perfil molecular, la ubicación del tumor y la condición física del paciente.
Para los pacientes con tumores dMMR o MSI-H, la inmunoterapia es el enfoque preferido. Se recomienda Nivolumab más ipilimumab, con pembrolizumab como alternativa.
Para los pacientes con pMMR o enfermedad MSS, el tratamiento depende de la elegibilidad para la quimioterapia combinada y las características moleculares.
Pacientes elegibles para quimioterapia combinada
En pacientes en forma, el tratamiento se guía por el estado de RAS y BRAF:
- Tumores mutados por RAS: FOLFOXIRI más bevacizumab se puede recomendar en pacientes seleccionados, mientras que la quimioterapia doble más bevacizumab sigue siendo una alternativa.
- Tumores mutados por BRAFV600E: se recomienda FOLFOX más encorafenib y cetuximab. También se recomienda FOLFIRI más encorafenib y cetuximab, particularmente en pacientes previamente tratados con terapia adyuvante a base de oxaliplatino o con contraindicaciones a oxaliplatino. Si estos regímenes no están disponibles, se puede usar quimioterapia doble a base de oxaliplatino más bevacizumab, y FOLFOXIRI más bevacizumab puede considerarse en pacientes seleccionados con tumores del lado derecho.
- Tumores de tipo salvaje RAS y de tipo salvaje BRAF: el tratamiento está influenciado por la laditud del tumor. Los tumores del lado izquierdo se tratan preferentemente con quimioterapia doble más terapia anti-EGFR, mientras que los tumores del lado derecho se manejan más comúnmente con regímenes basados en bevacizumab.
Las recientes actualizaciones regulatorias apoyan este enfoque de tratamiento. El 24 de febrero de 2026, los EE. UU. La Administración de Alimentos y Medicamentos otorgó la aprobación completa a encorafenib en combinación con cetuximab y quimioterapia a base de fluorouracilo para pacientes con cáncer colorrectal metastásico con mutante BRAFV600E, basado en los resultados del ensayo de fase III BREAKWATER en pacientes no tratados anteriormente.
En este estudio, la combinación de trillizos demostró mejoras significativas en los resultados clínicos, incluida una reducción del 47% en el riesgo de progresión o muerte de la enfermedad (HR 0,53) y una reducción del 51% en el riesgo de muerte (HR 0,49), con una mediana de supervivencia libre de progresión de 12,8 frente a 7,1 meses y una mediana de supervivencia general de 30,3 frente a 15,1 meses en comparación con la quimioterapia estándar.
Pacientes no elegibles para quimioterapia combinada
Para los pacientes que no son adecuados para regímenes intensivos, se recomienda la fluoropirimidina más bevacizumab. En pacientes seleccionados con RAS-wt, BRAF-wt, tumores del lado izquierdo, también se puede recomendar 5-FU-LV más un agente anti-EGFR, mientras que se puede considerar la monoterapia anti-EGFR.
Mantenimiento y secuenciación de tratamiento
A medida que el tratamiento continúa, el enfoque cambia hacia el mantenimiento del control de la enfermedad mientras se minimiza la toxicidad. Se recomiendan estrategias de mantenimiento después de regímenes de inducción seleccionados, particularmente fluoropirimidina-bevacizumab después de la terapia basada en oxaliplatino y fluoropirimidina-anti-EGFR después de FOLFOX-anti-EGFR. Estos enfoques se utilizan para reducir la carga de tratamiento mientras se mantiene el control de la enfermedad.
Estrategia de tratamiento de segunda línea
El tratamiento de segunda línea en el cáncer colorrectal metastásico se guía por la terapia previa y el perfil molecular, con el estado de MMR/MSI que sigue siendo el punto de decisión inicial.
Para los pacientes con tumores dMMR o MSI-H no tratados previamente con inhibidores del punto de control inmunitario, se recomienda la inmunoterapia, incluyendo nivolumab más ipilimumab o pembrolizumab.
Para los pacientes con pMMR o enfermedad MSS, así como para aquellos con tumores dMMR o MSI-H previamente tratados con ICI, el tratamiento se guía por alteraciones moleculares y terapia sistémica previa.
En tumores mutados por BRAFV600E, se recomienda encorafenib más cetuximab si no se ha utilizado previamente.
Para la enfermedad de tipo salvaje BRAF, el tratamiento depende de la columna vertebral previa de la quimioterapia. Después de la terapia basada en oxaliplatino, se recomiendan regímenes basados en irinotecan combinados con agentes antiangiogénicos, incluyendo FOLFIRI más bevacizumab, aflibercept o ramucirumab. Después de la terapia basada en irinotecan, se recomiendan dobletes basados en oxaliplatino más bevacizumab.
En pacientes previamente tratados con FOLFOXIRI-bevacizumab, las opciones de segunda línea incluyen FOLFIRI-bevacizumab o un doblete basado en oxaliplatino más bevacizumab, mientras que la reintroducción de FOLFOXIRI-bevacizumab se puede considerar en pacientes seleccionados.
En pacientes seleccionados con tumores de lado izquierdo, RAS-wt, BRAF-wt que no han recibido previamente terapia anti-EGFR, también se puede considerar FOLFIRI-cetuximab, FOLFIRI-panitumumab o irinotecan-cetuximab.
Líneas posteriores: La expansión de la oncología de precisión
El tratamiento más allá de la segunda línea en el cáncer colorrectal metastásico está cada vez más impulsado por el perfil molecular, junto con la terapia previa y la aptitud del paciente.
Para los pacientes con tumores dMMR o MSI-H que no han recibido inmunoterapia previa, los inhibidores de puntos de control siguen siendo una opción clave. Por el contrario, la mayoría de los pacientes requieren la selección de tratamiento basada en alteraciones moleculares o terapias estándar de línea posterior.
En pacientes molecularmente no seleccionados, trifluridina-tipiracil (FTD-TPI), con o sin bevacizumab, representa un enfoque estándar. En particular, la combinación con bevacizumab ha demostrado resultados mejorados en comparación con FTD-TPI solo. Después de la progresión, los inhibidores orales de la multiquinasa como regorafenib o fruquintinib son opciones recomendadas.
Para los pacientes con alteraciones procesables, se prefieren las terapias dirigidas cuando se dispone de un agente apropiado. Esto incluye estrategias de reafío basadas en anti-EGFR en pacientes seleccionados de tipo salvaje RAS guiados por ctDNA, así como tratamientos dirigidos a la amplificación de HER2, mutaciones de KRASG12C o fusiones raras como NTRK y RET. Para mCRC con mutación POLE- o POLD1, nivolumab también se puede considerar en líneas posteriores.
En general, la secuenciación del tratamiento en líneas posteriores requiere un enfoque individualizado, equilibrando las características moleculares, la respuesta previa y la condición del paciente, con la mejor atención de apoyo que sigue siendo un componente esencial del manejo.
Este panorama en evolución subraya la importancia de las pruebas moleculares integrales tanto en el diagnóstico como a lo largo del curso de la enfermedad.
Seguimiento y atención a largo plazo
Las estrategias de seguimiento se adaptan a la intención del tratamiento y al estado de la enfermedad. Durante la terapia activa, se recomiendan las evaluaciones de imágenes y marcadores tumorales cada 8 a 12 semanas. Para los pacientes tratados con intención curativa, se recomienda una vigilancia más intensiva, particularmente en los primeros dos años.
Más allá del monitoreo de enfermedades, la guía subraya la importancia de la atención de apoyo, el manejo nutricional y la planificación de la supervivencia a largo plazo como componentes integrales de la atención al paciente.
Comida para llevar
La Guía de Práctica Clínica ESMO 2026 destaca el creciente papel de la oncología de precisión en el cáncer colorrectal metastásico. Las decisiones de tratamiento están cada vez más moldeadas por la biología molecular, la experiencia multidisciplinaria y la secuenciación terapéutica refinada. A medida que continúan surgiendo nuevos biomarcadores y terapias dirigidas, el manejo de mCRC se está volviendo cada vez más individualizado.
La actualización completa de las directrices está disponible en ESMO Anals of Oncology.
