El Dr. Júlio César de Oliveira recuerda la primera vez que se encontró con un cuadro clínico clásico: el síndrome de Horner. Los signos y síntomas estaban todos ahí (ptosis, miosis y anhidrosis), pero el paciente negro de piel oscura tuvo que pasar por varios centros de salud antes de recibir su diagnóstico.
“Buscas imágenes de signos clásicos y casi exclusivamente los encuentras en personas blancas”, dijo el Dr. De Oliveira, miembro cofundador de Race.ID, el Grupo de Investigación sobre la Salud de la Población Negra, de la División de Medicina General y Propedéutica del Hospital das Clínicas de la Universidad de São Paulo (USP), en San Pablo, Brasil. “Es más fácil identificar signos que se han enseñado en cuerpos blancos. Esto afecta al tiempo hasta el diagnóstico y, a menudo, al resultado”.
El caso ilustra una dimensión menos visible de las disparidades en salud: los sesgos arraigados en la propia práctica clínica que pueden comprometer la seguridad de los pacientes negros.
Las desigualdades raciales en salud se explican en gran medida por los determinantes sociales. En Brasil, la población pediátrica negra de hasta 5 años tiene 39 % más de probabilidades de morir que la población blanca, y los adultos negros tienen una mayor carga de multimorbilidad. La población negra está sobrerrepresentada en los estratos socioeconómicos más bajos, tiene menos acceso a los servicios y está menos integrada en el mercado laboral formal.
“Tendemos a atribuir estos peores resultados exclusivamente al acceso y a las condiciones sociales, pero eso es solo una parte de la historia”, afirmó el Dr. De Oliveira. “Incluso cuando el paciente entra en el sistema, la atención puede ser diferente”.
Un ejemplo es el tratamiento del dolor. Un estudio brasileño muestra que las pacientes negras reciben menos anestesia local durante procedimientos como la episiotomía, incluso en condiciones clínicas similares a las de las pacientes blancas. La diferencia refleja un sesgo documentado en la literatura: la falsa creencia de que las pacientes negras tienen una mayor tolerancia al dolor.
Los signos clínicos clásicos, como anemia, ictericia, cianosis o procesos inflamatorios, pueden presentarse de manera diferente según el tono de la piel, pero esta variabilidad rara vez se incorpora de forma sistemática en la educación médica. Profesionales de la medicina aprenden a reconocer patrones en un espectro limitado de pacientes y, a menudo, deben adaptar este conocimiento de forma intuitiva cuando se enfrentan a una mayor diversidad.
La persistencia de estos sesgos está directamente relacionada con el predominio de médicos blancos en el sistema de salud. Aunque más de la mitad de la población brasileña se identifica a sí misma como negra o morena, solo alrededor del 3 % de los médicos en Brasil pertenecen a estas categorías.
El embudo académico refuerza esta desigualdad. Los datos del Anuario Estadístico de la USP muestran que, en la institución, hay un predominio de estudiantes de grado que se identifican como blancos (alrededor del 64 %), mientras que los estudiantes negros representan aproximadamente el 5 % y los morenos, alrededor del 17 %. Entre el cuerpo docente, más del 90 % de los profesores se identifican como blancos.
“La diversidad influye en lo que se percibe como un problema. Si no contamos con personas que vivan determinadas situaciones y, por lo tanto, reconozcan dónde residen los problemas, estos no llegan a la agenda”, afirmó el Dr. De Oliveira.
La falta de diversidad también repercute en la producción de conocimiento. Los estudios clínicos suelen incluir una pequeña proporción de participantes negros, lo que limita la generalización de los resultados y puede comprometer la idoneidad de los protocolos y las directrices para la población real.
Ciertos patrones de desigualdad pueden seguir normalizándose, sin ser cuestionados ni investigados sistemáticamente. Los problemas que no se reconocen no se miden y, por lo tanto, no se priorizan. Los retrasos en el diagnóstico relacionados con sesgos clínicos rara vez se auditan como fallos del sistema o se incluyen en los indicadores de calidad de la atención sanitaria.
“Si ciertos grupos están más expuestos a retrasos en el diagnóstico, a un acceso reducido al tratamiento o a decisiones inadecuadas, esto debe tratarse como un riesgo asistencial”, afirmó el Dr. De Oliveira.
Este enfoque implica incorporar la raza y el color de piel en los indicadores existentes. De este modo, el tiempo hasta el diagnóstico, la adecuación terapéutica, la mortalidad hospitalaria y otros resultados podrían analizarse de forma estratificada. No tiene sentido contar con directrices si estas no se convierten en indicadores. Y si no se convierten en indicadores, no se convierten en una prioridad. Una de las estrategias adoptadas por el Dr. De Oliveira ha sido trabajar directamente con estudiantes de medicina y residentes a través de Race.ID. En las sesiones con residentes y estudiantes, propone ejercicios de reconocimiento clínico utilizando imágenes y casos de pacientes con diferentes tonos de piel, algo que todavía rara vez se aborda en la formación tradicional.
Además del reconocimiento clínico, los talleres promovidos por Race.IDincluyen debates estructurados sobre la toma de decisiones, la comunicación médico-paciente y los sesgos implícitos, utilizando situaciones concretas (p. ej., el manejo del dolor o la solicitud de pruebas) para destacar cómo pequeñas variaciones pueden conducir a diferencias significativas en la atención.
Para avanzar en este debate es necesario reconocer que la desigualdad racial en la salud no es solo el resultado de factores externos a la medicina, sino que también se deriva del propio sistema de salud. “Buscar una explicación biológica para la desigualdad racial es un error”, afirmó el Dr. De Oliveira. “Y, a menudo, es un error institucional”.
El cambio requiere aceptar que incorporar una perspectiva racial en el análisis de los resultados no es solo una cuestión de equidad, sino también de calidad de la atención. Pacientes como el descrito, con síndrome de Horner, podrían recibir diagnósticos más rápidos si la medicina reconociera que sus propios sistemas —desde la formación hasta la práctica clínica— deben replantearse para una población diversa.
“A menudo, profesionales de la medicina no se dan cuenta de que están tomando decisiones diferentes. Cuando lo ven de forma estructurada, comienzan a cuestionar su propia práctica”, concluyó el Dr. De Oliveira.
Este contenido se tradujo de Medscape en portugués para Medscape en español.
